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《中国人民大学》 2008年
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社会医疗保险道德风险及其控制机制研究

刘潇  
【摘要】: 社会医疗保险道德风险行为严重侵蚀社保基金并损害医疗保障体系公平,对其有效的控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。而由于医疗行为的高度专业性和医疗信息的高度不对称性,社会医疗保险道德风险行为具有相当的隐蔽性,风险控制也成为理论和实践操作上的难题。 社会医疗保险道德风险分为供方道德风险与需方道德风险两部分,供方与需方道德风险又分别分为违法违规和合规性道德风险两个层次。道德风险控制机制按照作用时间分为监督机制和激励机制,前者是指通过事后核查和奖惩来约束欺诈行为,是以外部控制为特征的体系;后者是指通过制度设计使风险从委托人转移到代理人身上,从而减弱道德风险行为产生的动机,是以内部控制为特征的体系。对于违法违规的道德风险行为,可以采取监督或激励行为来控制,关于其中的监督机制,加大惩罚力度可以更有效地减少道德风险行为并降低核查成本,而对于合规性道德风险,监督是不起作用的,因为核查成本极高,且无法准确查明道德风险行为的发生也无法清晰确定其责任人及影响,所以只能采取激励机制来控制。 社会医疗保险中每个主体的地位和行为,取决于其在医疗卫生总费用中的支付份额,因此支付方式的改变是一种最直接的转移风险和责任的激励机制,也是从根源上和动机上来解决道德风险问题。本研究分析了通道式和板块式支付方法对患者就医决策的影响,其中重点分析了通道式对患者道德风险行为的激励;比较了总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算模式对医院行为的激励,讨论了防范医院道德风险的方法。这部分的结论为,对于患者道德风险行为的防范,板块式比通道式更具有管理上的优势,而防范医院欺诈行为则需要不同的结算方式结合,不能把服务质量作为风险防范与成本控制的代价。 本研究将医院和医保机构都看作有利益最大化行为的黑匣子,未将医生和医保工作者视为个体,因此也未涉及医院与医生的委托代理关系以及医保机构的内部监督和管理。研究结尾讨论了这两个值得进一步研究的问题,以期对分析和理解社会医疗保险道德风险提供更宽的思路。
【学位授予单位】:中国人民大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2008
【分类号】:F842

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