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《中国协和医科大学》 2007年
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主动脉病变介入治疗的临床应用研究

俞飞成  
【摘要】: 第一部分B型主动脉夹层覆膜支架腔内修复术的临床应用研究 目的:评价覆膜支架腔内修复术治疗B型主动脉夹层的中远期疗效和影响因素。方法:2002年4月至2007年1月,213例B型主动脉夹层行覆膜支架腔内修复术,男性186例,平均年龄51岁。典型B型夹层190例,B型主动脉穿通性溃疡(不合并夹层)23例,伴有A型和B型主动脉壁内血肿分别23例和17例。常规组急性期、亚急性期和慢性期分别为56例、66例和83例;急诊抢救组8例,6例破裂出血,2例腹腔脏器急性重度缺血。腹部分支血管和下肢动脉受累缺血比例32.2%。术中、围手术期、随访并发症和死亡进行logistic回归分析其影响因素。结果:技术成功率94.4%,术中无死亡,术后DSA示86.2%分支缺血不同程度改善。围手术期并发症4.7%,死亡率2.8%(常规组2例,抢救组4例)。随访22.2±17.1月,失随访12例,随访并发症和死亡率均为2.1%,夹层支架段假腔消失52.7%,降主动脉假腔完全血栓化形成93.8%。随访中43例少量内漏其中35例消失,6例无变化,1例增多,1例失访;10例中量内漏其中5例消失,2例减少,1例无变化,2例失访;新发少量和中量内漏各1例。8.7%术后腹主动脉假腔直径增大5mm以上。1年、2年和4年累积生存率分别为96.6%,95.6%和93.1%。logistic多因素回归分析显示术前近端破口大小、降主动脉假腔最大直径和主动脉瓣中大量返流是术中并发症中量内漏的独立危险因素;急性期操作增加围手术期并发症和死亡的风险性;术后假腔的消失是随访预后良好的保护因素。结论:覆膜支架腔内修复术治疗B型主动脉夹层中期疗效满意,避免急性期操作可减少围手术期并发症发生,术后应长期定期随访。 第二部分B型主动脉夹层覆膜支架腔内修复术后真假腔变化的中期随访 目的:探讨与分析不同分期B型主动脉夹层覆膜支架腔内修复术后真腔、假腔变化趋势和规律。方法:02年4月至07年1月,共213例B型主动脉夹层行覆膜支架腔内修复术。术后增强CT扫描随访2年以上的典型B型主动脉夹层有88例,随访36.2±8.2月(25~52月)。按发病时间分组,急性期34例,亚急性期24例,慢性期30例,分析术前,术后1月内、1月至6月、6月至12月、1年至2年和2年以上增强CT图像,测量主动脉夹层真腔、假腔下列7个水平直径:支架近段、中段和远段,左室膈面,腹腔干动脉、左肾动脉和肠系膜下动脉开口水平,进行方差分析。并对2年后支架段假腔是否消失进行logistic回归,分析其影响因素。结果:支架近段、中段、远段和左室膈面水平,术前假腔平均直径在急性期分别为2.25、2.22、2.09和2.01cm,在亚急性期分别为2.39、2.36、2.22和2.25cm,在慢性期分别为2.86、2.73、2.70和2.78cm,2年以后在急性期分别为0.51、0.54、0.54和1.05cm,在亚急性期分别为0.38、0.31、0.34和0.61cm,在慢性期分别为0.99、1.11、1.15和2.01cm。7例腹主动脉远端假腔直径较术前增大。CT示术后1月内少量和中量内漏16例和3例,2年后均为2例,急性期、亚急性期和慢性期2年后支架段假腔消失率分别为68.6%、80%和39.3%。logistic回归分析术前降主动脉近中段假腔最大直径和术后内漏的存在是假腔不消失的独立影响因素。结论:急性期和亚急性期较慢性期术后假腔的消失出现时间更早,并且消失几率更高。术前降主动脉假腔的最大直径和术后内漏是覆膜支架腔内修复术后最佳影像学疗效的影响因素。术后腹主动脉远端假腔需要关注。 第三部分覆膜支架腔内修复术治疗主动脉穿通性溃疡近中期随访研究 目的:探讨覆膜支架腔内修复术治疗主动脉穿通性溃疡的近中期安全性、有效性和影响因素。方法:2002年8月至2007年1月,28例降主动脉穿通性溃疡行覆膜支架腔内修复术,男性27例,平均年龄57岁。合并B型夹层7例,假性动脉瘤3例,腹主动脉瘤1例;伴有壁内血肿22例。测量术前溃疡数目、口径、深度和大小进行相关统计学分析,并对术后并发症的发生进行logistic回归分析其影响因素。结果:8例术前2次溃疡直径比较具有统计学显著性差异。降主动脉近段部位溃疡直径与其他部位比较具有统计学显著性差异。技术成功率100%,降主动脉近中段30个溃疡病变、7例夹层和3例假性动脉瘤破口完全隔绝。2例置入2枚支架。2例即刻少量内漏。围手术期并发症发生率14.3%(4/28),死亡率7.1%(2/28),2例出现逆行A型夹层,其中1例死亡,另1例转为外科手术;1例支架远端出现假性动脉瘤,再次介入治疗后死亡;1例降主动脉远端新发溃疡病变。平均随访18.7月,1例出现逆行A型夹层,1例因肺癌死亡。总临床疗效85.7%,1年和3年累积生存率为88.1%。logistic回归分析提示术后3月内壁内血肿未完全吸收是出现并发症的独立预测因子。结论:降主动脉穿通性溃疡急性期呈进展趋势,降主动脉上段溃疡更具风险性。覆膜支架腔内修复术治疗主动脉穿通性溃疡安全、有效,中期随访结果良好,但术后应密切随访。 第四部分主动脉假性动脉瘤的介入治疗 目的:评价应用介入方法治疗主动脉假性动脉瘤的可行性以及疗效。方法:02年9月至07年1月,共完成25例主动脉假性动脉瘤的介入治疗。男20例,女5例,平均年龄50.2±15.3岁(19~77岁),病因外伤9例,白塞氏病2例,粥样硬化4例,外科术后吻合口漏1例,感染1例,不明原因8例。术前均行CT增强扫描或MRI扫描,示病变位于胸主动脉23例,腹主动脉2例,测量瘤体平均大小(41.1±16.4)mm×(37.2±19.2)mm。在DSA监测下21例应用覆膜支架腔内修复术,共置入21枚支架和1枚cuff;另外4例不适合支架置入的特殊病例选择Amplazter封堵器进行封堵治疗,1例应用1枚VSD封堵器,2例各应用2枚PDA封堵器,另1例应用1枚plug血管塞。结果:技术成功率96%。1例中量内漏,近端加用1枚cuff仍见内漏量减少;另2例少量内漏。围手术期内无重要并发症和死亡发生。术后平均随访20.7±16.4月,1例术后2月支架远端新发内膜撕裂口,术后5月因肺癌死亡;随访并发症发生率8%。余CT增强扫描示无内漏,瘤腔内完全血栓化。结论:主动脉假性动脉瘤应用覆膜支架腔内修复术和特殊病例采用Amplatzer封堵器封堵术的介入治疗方法近中期临床效果良好,远期疗效有待于进一步观察。 第五部分覆膜Cheatham-Platinum支架置入治疗主动脉缩窄的疗效评价 目的:评价新型覆膜CP支架置入治疗青少年或成人主动脉缩窄的近期疗效。方法:2005年8月至2006年8月,共完成8例主动脉缩窄覆膜CP支架置入术。男5例,女3例,平均年龄(19.1±6.0)岁,右上肢均高血压,下肢血压除1例外均未能测到。1例合并动脉导管未闭,1例合并主动脉瓣二瓣化畸形及中度狭窄,1例合并主动脉弓发育不良,1例合并二尖瓣脱垂及中度关闭不全。术前行主动脉CT增强扫描。根据CT和DSA检查选择支架的型号及球囊的大小;经股动脉穿刺送入装载有支架的球囊导管,准确定位后充盈内外球囊,扩张覆膜支架。术后应用血管闭合器缝合局部穿刺点。结果:覆膜CP支架均顺利置入,技术成功率100%。跨缩窄段平均收缩压差由术前(63.8±17.6)mmHg降至(6.5±11.8)mmHg,主动脉最窄处直径由术前(4.8±1.4)mm增加至(18.0±2.6)mm。除1例主动脉弓发育不良外,余者上下肢血压均恢复正常。合并动脉导管未闭的病例,分流完全消失。随访3~10个月,临床症状均明显缓解,多谱勒超声或CT增强扫描示缩窄端管径明显改善。主动脉弓发育不良者,术后第9月再次行裸支架置入术,压差由35mmHg降至10 mmHg。结论:新型覆膜CP支架置入治疗主动脉缩窄,近期效果满意,中远期疗效有待于进一步观察。
【学位授予单位】:中国协和医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R543.1

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