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急性心肌梗死再灌注后心肌无再流机制及通心络保护作用研究

张海涛  
【摘要】: 第一部分 急性心肌梗死再灌注后心肌无再流机制及通心络预给药2小时保护作用研究 目的阐明细胞因子水平变化和微血管内皮损伤在急性心肌梗死(AMI)再灌注后心肌无再流中的关键作用,并评价不同剂量通心络预给药2小时对心肌无再流的防治疗效。 方法中华小型猪40只,随机分成假手术组、AMI对照组、小剂量(0.1 g/kg)、中剂量(0.2g/kg)和大剂量(0.4g/kg)通心络治疗组,每组8只。冠状动脉前降支阻断1.5h,再灌注3h建立AMI再灌注动物模型。各通心络治疗组于AMI再灌注前2h行灌胃给药。测定并比较各组AMI前、AMI1.5h、再灌注后3h血清细胞因子水平变化;及各组再灌注后3h正常区、再灌注区、无再流区心肌组织中血管内皮钙黏连蛋白(VE-cadherin)、β连环蛋白(β-catenin)、基质金属蛋白酶(MMP)-2和9水平变化。于AMI1.5h和再灌注3h行心肌声学造影(MCE),测定并比较心肌无再流面积变化。 结果(1)与对照组相比,仅大剂量通心络组在AMI1.5h的P-选择素、细胞间粘附分子-1水平显著降低(p均0.05),而再灌注后3h的P-选择素、细胞间粘附分子-1、血管细胞粘附分子-1、白细胞介素-6水平均显著降低(p均0.05),白细胞介素-10水平显著升高(p0.05);(2)与正常区相比,对照组再灌注区和无再流区心肌组织中血管内皮钙黏连蛋白和β连环蛋白水平均显著降低,而基质金属蛋白酶-2、9水平均显著升高(p均0.05),且无再流区变化更显著(p均0.05);(3)大剂量通心络能够显著升高再灌注区和无再流区血管内皮钙黏连蛋白,分别为(22.2±3.2)%比(32.0±3.9)%和(14.5±2.8)%比(28.3±2.2)%,β连环蛋白,分别为(20.5±3.5)%比(27.3±2.9)%和(13.3±2.1)%比(20.6±2.4)%,同时显著降低以上区域基质金属蛋白酶-2,分别为(48.3±4.1)%比(29.4±3.5)%和(57.3±4.3)%比(38.2±4.0)%,基质金属蛋白酶-9,分别为(55.6±4.0)%比(34.3±3.5)%和(62.4±4.8)%比(44.4±4.1)%,以上p均0.05;(4)大剂量通心络能够显著缩小再灌注后3h心肌无再流区面积,(6.6±1.7)cm2比(4.8±1.5)cm2,p0.05;和心肌无再流范围,(90.8±3.75)%比(71.4±4.09)%,p0.05。 结论在AMI再灌注前2h给予大剂量通心络可显著降低再灌注后细胞粘附和促炎症因子水平,调高抗炎症因子水平,并对心肌微血管内皮结构完整和心肌无再流有明确保护作用,为临床应用提供了实验依据。 第二部分 通心络对急性心肌梗死后心肌无再流防治和长期疗效的临床研究 目的评价在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊治疗急性心肌梗死(AMI)急诊介入术后心肌无再流的临床疗效。 方法采用采用随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心研究方法。共录入219名急性ST段抬高心肌梗死(STFMI)并行急诊介入治疗的患者(女性14%),平均年龄58±16岁。随机分为通心络试验组(n=108)和安慰剂对照组(n=111),通心络或安慰剂在患者行急诊介入治疗前给予一次负荷量(2.08g),同阿司匹林(300mg)和氯吡格雷(300mg)一起顿服,第2天起常规每日3次,每次1.04g,持续6个月。于入院时、冠脉球囊扩张后1h、2h、6h、12h、24h记录患者心电图ST段抬高幅度变化,评价AMI再灌注治疗后心肌无再流变化;于AMT后第7d、180d行核素单光子发射计算机断层显像(SPECT),计算17节段心肌灌注充盈指数,评价心肌梗死面积大小。 结果两组患者在性别、年龄、胸痛持续时间、心功能Killip分级、心电图ST段抬高幅度、冠脉靶血管介入前后TIMI血流分级等基线指标均无显著性差异(p均0.05)。两组患者阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的西药治疗无显著性差异(p均0.05)。试验组再灌注后6h、12h、24h的心电图ST段相对基线回落幅度显著优于对照组,分别为-0.22mV±0.18mV对-0.18mV±0.16mV、-0.24mV±0.18mV对-0.18mV±0.15mV和-0.27mV±0.16mV对-0.20mV±0.16mV,p值分别为0.0394、0.0158和0.0021;至再灌注后24h,心电图无再流发生率显著降低(34.3%对54.1%,p=0.0031)。试验组冠脉再通后7d和180d的SPECT 17节段心肌灌注充盈指数均显著优于对照组,分别为[0.61±0.40对0.76±0.42,p=0.0109]和[0.51±0.42对0.66±0.43,p=0.0115]。 结论在常规西药治疗基础上,通心络同安慰剂相比能够显著降低AMI再灌注后心肌无再流发生率、缩小心肌梗死面积。


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