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《北京中医药大学》 2011年
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我国医疗服务与保险支付的谈判研究

刘亚歌  
【摘要】:目的:在充分分析医保制度下医疗服务市场特点以及医疗服务领域的谈判理论的基础上,结合我国医保制度发展的实际情况和国外经验,提出建立我国医疗服务与保险谈模式的初步设想。 方法:为达到研究目的,本课题主要查阅了国内外大量的文献资料,对相关的卫生经济理论、谈判理论以及美国、德国等国家的谈判方法与经验进行了系统的整理、总结和分析,并结合相关领域专家的意见,提出了我国实施医疗保险方与医疗机构谈判机制的初步设想。 结果: (1)本研究首先从医疗服务领域的经济学理论分析入手,通过分析医疗服务市场机制失灵的根源,从理论上探索了建立医疗保险部门与医疗机构通过谈判确定医疗服务价格的必要性、条件以及谈判机制的优势。本研究认为,信息不对称所导致的委托-代理关系、医保支付所导致的患者对价格的不敏感,以及社会保险制度下医保买方垄断的市场现状是谈判机制提出的根本原因。医保方和医疗机构方之间的利益冲突的是谈判进行的首要条件,而双方议价能力的平衡和对谈判标准的共识则是达成谈判目的的关键因素。 (2)中国医保谈判制度建立的现实环境。结果表明,我国全民医保制度已初步形成,医保筹资、报销、支付能力不断提高,医保部门已形成强大的购买力和谈判力。但是,目前政府物价部门对医疗服务价格的直接管制导致医疗机构在新项目引入中享有较高的价格,医保方处于被动支付的弱势地位;而医保部门通过目录、服务协议或者其他支付方式来控制支付价格的方法,则导致医疗机构在支付中的被动地位,承担较大的财务风险。因此目前的价格控制在一定程度上造成了买卖双方在价格机制形成中力量的不均衡,导致医疗服务价格的不合理,探索医保方和医疗机构之间的价格谈判机制是医保市场发展条件下的一种合理的选择。 (3)本研究结合理论分析和中国医保谈判的现实环境,就中国谈判机制建立的条件逐一进行了分析,在探索满足谈判机制建立条件的同时,借鉴国外谈判机制的相关经验,提出了建立我国医疗服务保险支付谈判机制的初步框架。本研究认为,我国医疗服务与保险谈判的机制可在省级层面建立,成立一个由政府主导的第三方协调机构,该协调机构由常设工作组、专家组、咨询组组成。协调机构负责谈判内容的评价工作和谈判双方需要协调的其他事项,其评价结果作为双方谈判的重要依据,并报送省物价部门和医保行政管理部门。由统筹地区经办机构和医疗机构在此评价结果的基础上开展谈判,并将谈判达成的结果报医保行政主管部门。
【学位授予单位】:北京中医药大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:R197.1

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