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《北京中医药大学》 2011年
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冠心病心绞痛病证结合疗效评价体系研究

何庆勇  
【摘要】:本研究从病证结合入手,按照临床流行病学/循证医学方法和国际量表研制的原则,于2008年3月至2009年5月在中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东方医院、首都医科大学附属安贞医院、河南中医学院第一附属医院及湖北中医学院(同济医院)5个中心共收集经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者(或冠状动脉硬化症非冠心病心绞痛患者)1488例,回收有效量表1843份,咨询全国七大行政区域的24家三甲医院(或大学、研究机构)的专家529人次。较系统的对冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表、冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表、以证候要素为内容的冠心病心绞痛疗效评价体系、冠心病心绞痛患者报告的结局评价量表和冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系进行了研究。 1冠心病心绞痛中医疗效评价体系的文献研究 通过文献检索,利用Epidata2.0软件建立冠心病心绞痛疗效评价指标文献数据库,数据库包括中医药治疗冠心病心绞痛的139篇文献(10646例冠心病心绞痛患者),研究冠心病心绞痛中医药疗效评价标准的应用情况及存在问题,结果发现现有的冠心病心绞痛中医疗效评价标准种类多,但每一种中医疗效评价标准的使用率均未超过40%。冠心病心绞痛疗效评价标准的构成条目应主要包括疾病疗效、证候疗效、理化指标、重要临床事件、生存质量等方面。说明目前冠心病心绞痛中医疗效评价标准不能满足当前临床需要,急需建立中西医界普遍认可的冠心病心绞痛中医疗效评价标准。冠心病心绞痛中医疗效评价应采用多维综合的指标体系。 2冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表的研究 在文献研究的基础上,通过全国130位专家的咨询,确定了冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表的4个维度:①疾病的症状、体征②血瘀证的症状、体征③舌脉象④理化病理检查,形成了冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表的理论框架。 通过多中心、较大样本的临床流行病学调查,收集了481例经冠脉造影证实的冠心病心绞痛血瘀证患者。采用6种统计方法(离散趋势法、因子分析法、相关系数法、Longistic回归法、判别分析法及专家咨询)从不同角度筛选冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表的条目,多种方法综合运用,确定了冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表的条目(包括12个条目)。并采用条件概率/指数法、M指数非线性量化和专家重要性评分3种方法对量表条目进行了综合量化,最终形成了冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表。 多中心收集了经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者350例,对冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表进行了科学性考核,结果发现量表的Cronbach'sa系数为0.886,评定者信度在0.863~0.979之间,提示量表具有较好的信度。通过因子分析,发现累计贡献率达56.20%,提示量表具有良好的结构效度。研究还发现冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表具有较好的区分效度、内容效度和反应度。 3冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表的研究 通过多中心、大样本的临床流行病学调查,收集了800例经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者,采用多种统计方法进行冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表的条目筛选,多种方法综合评价运用,确定了冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表的条目(包括20个条目)。并采用条件概率/指数法、M指数非线性量化等方法对量表条目进行了综合量化,最终形成了冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表。 多中心收集了经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者219例,对冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表进行了科学性考核,结果发现量表的Cronbach'sα系数为0.817,评定者信度在0.805~0.959之间,提示量表具有较好的信度。通过因子分析,发现累计贡献率达54.05%,提示量表具有良好的结构效度。研究还发现冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表具有较好的区分效度、内容效度和反应度。 4以证候要素为内容的冠心病心绞痛疗效评价体系的研究 利用100mm刻度法、综合集成研讨厅法,通过咨询全国23家三甲医院的130位专家,并结合文献分析,形成了冠心病心绞痛常见症状体征量化方案,并且利用综合层次分析法,构建了以证候要素为内容的冠心病心绞痛中医疗效评价体系。从5个中心收集了409例经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者来验证以证候要素为内容的冠心病心绞痛疗效评价体系。结果发现构建的以证候要素为内容的冠心病心绞痛疗效评价体系与心绞痛周发作次数(Spearman系数0.325,P=0.00)、生存质量(Spearman系数为0.285,P=0.00)有较强相关性,说明构建的以证候要素为内容的冠心病心绞痛疗效评价体系能体现中医治疗目标与结果的相关性。由于以证候要素为内容的冠心病心绞痛疗效评价体系涉及诸多公式和变量,临床操作起来比较困难,开发了以证候要素为内容的冠心病心绞痛疗效评价体系软件,并成功申请了软件著作权(软著登字0144805号)。 5冠心病心绞痛患者报告的结局评价量表的研究 通过对患者报告的结局指标(PRO)研究内容的回顾和对冠心病心绞痛的中医理论认识的探讨,认为冠心病心绞痛中医PRO疗效评价量表的研制应结合中医理论,参照国际PRO量表的理论框架,具体包括生理、心理、独立、社会关系、社会环境领域4个维度。冠心病心绞痛中医PRO疗效评价量表在生理领域,以“心为主,五脏相关”理论为主线,分设各个项目(方面),体现引起患者自我不适感觉的各个环节,最终形成了胸痛、胸闷、心悸、积极感受、消极感受、所需社会支持程度等19个方面,构成了冠心病心绞痛PRO疗效评价量表的理论结构模型。 收集了319例经冠脉造影证实的患者(冠心病心绞痛患者203例,冠状动脉硬化症患者116例),回收量表847份。采用6种统计方法从不同角度筛选冠心病心绞痛PRO疗效评价量表的条目,多种方法综合评价,确定了冠心病心绞痛PRO疗效评价量表的最终条目(包括31个条目),并在研究量表反应尺度的基础上,形成了冠心病心绞痛PRO疗效评价量表。 多中心收集了经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者237例,对冠心病心绞痛PRO疗效评价量表进行了科学性考核,发现量表的Cronbach's a系数为0.813,分半信度为0.707,提示量表具有较好的信度。通过因子分析,发现累计贡献率达50.08%,提示量表具有良好的结构效度。研究还发现冠心病心绞痛PRO疗效评价量表具有较好的内容效度、区分效度和反应度。 6冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系的研究 通过大量文献分析,咨询全国范围内的131位专家,借助数学综合评价方法(TOPSIS法)构建了冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系,冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系包括6个维度:①对病常规疗效评价指标②以证候要素为内容的疗效评价指标③重要临床事件发生率④患者报告的疗效评价指标⑤安全性疗效评价指标⑥卫生经济学疗效评价指标。冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系是包括目标层、维度层和指标层的疗效综合评价三层递阶层次结构体系。 收集了60例经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者,采用随机、双盲双模拟、平行对照的试验方法,治疗组给予银丹通络胶囊,对照组给予血府逐瘀胶囊。采用构建好的冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系模型对两组进行评价,结果发现银丹通络胶囊组与正理想解的接近程度Ci值为0.8361,血府逐瘀胶囊组与正理想解的接近程度C,值为0.1639,结果提示银丹通络胶囊组的中医综合疗效优于血府逐瘀胶囊组。通过本临床试验初步验证了冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系模型的可行性。 7主要结论 (一)提出了从对“病”的常规疗效评价、以证候要素为内容的疗效评价、主要结局指标(重要临床事件发生率)的疗效评价、基于患者报告的结局疗效评价、安全性评价和卫生经济学评价6个方面(维度),构建中医药治疗冠心病心绞痛的病证结合疗效评价指标体系。 (二)研制了冠心病心绞痛血瘀证疗效评价量表,该量表具有较好的信度、效度和反应度,可以用于临床进行冠心病心绞痛血瘀证的疗效评价。 (三)研制了冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表,该量表具有较好的信度、效度和反应度,可以应用于临床冠心病心绞痛的中医疗效评价。 (四)构建了以证候要素为内容的冠心病心绞痛中医疗效评价体系并进行了临床验证。还开发了以证候要素为内容的冠心病心绞痛疗效评价体系软件(软著登字0144805号)。 (五)研制了冠心病心绞痛PRO疗效评价量表,量表具有较好的信度、效度和反应度,可以应用于临床冠心病心绞痛患者的疗效评价。 (六)构建了冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系,该体系是包括目标层、维度层和指标层的疗效综合评价三层递阶层次结构体系。并通过临床试验初步验证了冠心病心绞痛中医疗效综合评价体系模型的可行性。
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