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冠心病稳定期患者“瘀毒致变”假说及其临床表征的研究

郑峰  
【摘要】: 随着对炎症反应和易损斑块在导致急性心血管事件中作用研究的不断深入,为中医冠心病病因学说的创新发展提供了良好的机遇。中医认为,动脉粥样硬化(AS)炎症反应及在此基础上导致易损斑块破裂合并血栓形成过程中所涉及的血管内皮损伤、组织坏死及炎症介质等病理产物,均与毒邪学说的内毒或外毒密切相关。根据传统中医对“瘀”、“毒”的认识,结合现代医学AS、冠心病理念的更新,以导师陈可冀院士为首的课题组首次提出“瘀毒致变”引发急性心血管事件的关键病理机转。为验证这一假说,本课题采用前瞻性研究方法,结合血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)检测和随访急性心血管事件发生情况对稳定期冠心病患者临床资料进行多因素分析,探索冠心病稳定期患者“瘀毒”临床表征,为早期识别和干预高危患者提供有意义的预警指标。 研究一:冠心病稳定期患者中医辨证与超敏C反应蛋白相关性研究 目的:探讨冠心病稳定期患者中医辨证与hs-CRP的相关性。 方法:2007年9月至2008年11月,选择在中日友好医院经冠脉造影确诊的冠心病且处于症状稳定期的患者346例,记录其临床资料并取血测定hs-CRP水平,分析其中医辨证和血清hs-CRP水平的相关性。 结果:346例冠心病稳定期患者中,中医辨证以气虚血瘀证、阳虚血瘀证和气虚血瘀痰浊证多见,证候要素以血瘀证、气虚证、痰浊证居多,各证候要素之间、复合证型之间hs-CRP水平比较无显著差异(P>0.05);但痰浊证中偏热组hs-CRP水平明显高于偏寒组(P<0.01)。血瘀证计分与hs-CRP水平未见明显相关性(person相关系数为0.069,p=0.203)。 结论:冠心病稳定期患者中医辨证痰热证与hs-CRP水平升高关系密切。Hs-CRP作为炎症标记物,可视作中医“毒”微观指标之一,本研究为“蕴热化毒”这一病机枢转提供了客观依据。 研究二:发生急性心血管事件的冠心病稳定期患者舌象特点分析 目的:探讨发生急性心血管事件的冠心病稳定期患者舌象特点。 方法:冠心病稳定期患者346例中,采用统一型号数码相机记录舌象。截至2009年4月已完成1年随访者254例,其中发生心血管事件者29例。以性别、年龄(±5岁)、糖尿病史、既往曾因ACS住院为匹配因素,按1:2比例匹配1年随访未发生心血管事件的患者(实际匹配54例),共83例。 结果:冠心病稳定期患者多表现为舌质暗红/淡暗/淡紫/紫暗/青紫,几乎所有患者都有舌下络脉异常,表现为脉形粗胀或曲张,脉色青紫或紫红。绝大多数患者有胖大/齿痕舌,在此基础上多有腻苔或裂纹。点刺舌亦不少见,但多局限于舌尖。红绛舌、瘦薄舌、剥脱舌及燥/糙苔较少见。83例患者中,青舌15例,占18.1%,在发生心血管事件组中占37.9%,无事件组中占7.4%,两组比较有显著差异(p=0.002);其它舌色在发生心血管事件组与无事件组的比较中均无显著差异。黄苔在随访有事件组患者中占10.3%,在无事件组中占48.1%,两组比较有显著性差异(p=0.001);粘腻苔在有事件和无事件组中分别占41.4%和66.7%,两组比较有显著差异(p=0.026);舌下脉紫红在发生心血管事件组中占41.4%,无心血管事件组中占20.4%,两组比较有显著性差异(p=0.041)。对青舌或青紫舌、燥腻或垢腻、舌下脉紫红进行随访心血管事件危险度分析,结果显示,舌苔燥腻或垢腻者随访发生心血管事件的比数比为3.12(95%CI:0.89~10.92);舌下脉紫红者随访发生心血管事件的比数比为2.76(95%CI:1.02~7.44);舌质青或青紫者随访发生心血管事件的比数比达11.67(95%CI:3.34~40.81)。 结论:根据舌象分析结果,血瘀为冠心病稳定期患者的主要病机,气阳亏虚为本、痰湿内盛为标是另外一个重要的病机特点。舌质青或青紫、舌下脉色紫红可作为“瘀毒”的临床表征之一,舌苔由粘腻苔转为燥腻、垢腻也可能是“化毒”的重要临床表征,值得进一步研究。 研究三:冠心病稳定期患者“瘀毒”临床表征的研究 目的:以随访是否发生心血管事件为依据,探讨CHD稳定期患者“瘀毒”的的临床表征。 方法:254例已完成一年随访的患者,结合随访1年内发生急性心血管事件情况,对稳定期CHD患者个人史、体质特点、既往史、家族史、症状、体征、证候、理化检查指标及治疗等进行单因素分析和多因素logistic分析。 结果:单因素分析显示:52例胸骨后疼痛患者,其中有11例出现心血管事件,占21.2%,202例无胸骨后疼痛患者中,有17例有心血管事件,占8.4%,两组比较,差异有统计学意义(p=0.009);有心血管事件患者甘油三酯平均为1.21±0.60,无事件患者平均为1.66±1.15,两组比较具有显著性差异(p=0.009);有心血管事件患者AS指数(TC/HDL-C)平均为3.48±0.99,无事件患者平均为4.04±1.49,两组比较具有显著性差异(p=0.025);FBG在有心血管事件的患者中平均为6.36±1.59,无事件患者平均为5.97±1.83,两组比较具有显著性差异(p=0.024);没有发生事件的226例患者中,hsCRP≥3mg/L者50例,占22.1%,随访发生事件的28例患者中,hsCRP≥3mg/L者11例,占39.3%,两组比较有显著性差异(P=0.045)。有头痛症状患者52例,其中11例有心血管事件发生,占21.2%,无头痛者有202例,17例有事件发生,占8.4%,两组比较有显著差异(p=0.009);有耳鸣症状患者有99例,17例有事件,占17.2%,155例无耳鸣者有11例有事件,占7.1%,两组比较有显著性差异(p=0.012);平素经常咽痛者45例,其中10例有事件,占22.2%,209例无咽痛者18例有事件,占8.6%,两组比较有显著差异(p=0.015);7例有涩脉患者中有4例出现心血管事件,占57.1%,247例无涩脉患者25例有心血管事件,占10.1%,两组比较有显著性差异(p=0.003)。将以上因素进行logistic多元逐步回归分析显示:可升高心血管事件发生率的综合因素有(以危险度从高到低排序)脉涩、胸骨后疼痛、咽痛、头痛(OR分别为:3.096,1.118,1.033,0.994,P<0.05)。hs-CRP≥3mg/L也显示有增加随访心血管事件发生的趋势,但统计学分析未达到显著差异(P=0.094)。 结论:胸骨后疼痛、头痛、脉涩为典型血瘀征象,而平素经常咽痛和hs-CRP增高提示机体有慢性炎症反应,是“毒”的表征之一,这些症状、体征和实验室指标可以考虑作为稳定期CHD患者“瘀毒”临床表征,值得深入研究。


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