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强直性脊柱炎2218例临床资料分析及中医证候研究

马骁  
【摘要】: 研究目的:强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性、免疫性疾病。由于患者的早期症状常早于骶髂影像学改变5-7年出现,而且目前普遍采用的1984年修订的纽约标准不利于AS早期诊断,大部分患者在确诊时已失去了治疗的良好时机。早期诊断、及时治疗已成为当务之急。本研究对导师阎小萍教授自2006年至2009年诊治的2218例AS患者进行临床资料分析,以期发现利于AS早期诊断的因素,为AS的早期诊治提供线索和依据。 目前,对AS的证候分类仍未统一,从而一定程度上阻碍了该病的中医药规范化辨证施治,进一步影响了中医整体疗效的提高。导师阎小萍教授长期以来运用中医辨证施治的特色诊治AS,并将之归属为中医病名“大偻”临床上积累了丰富的实践经验,取得了良好的治疗效果。本研究采用四诊合参的传统中医辩证思路结合现代数理统计的方法,以初步探讨AS中医基本证候分布情况,验证导师临床证候分类的可行性,同时对AS中医证候的研究方法进行初步探讨,采用聚类分析、主成分分析对AS的中医证候要素进行归纳和提取,为AS中医诊断标准的建立、证候分类的完善打好基础工作,为AS的防治提供参考依据。对进一步总结导师学术思想的科学内涵具有重要的实际意义。方法:本研究应用前瞻性调查研究方法,采用Epidata3.02数据库进行数据管理,在SPSS12.0软件平台进行数据统计分析。AS临床资料分析采用描述性频数分析、独立样本t检验、卡方检验、相关性分析;证候学研究采用传统中医辨证方法与现代Logistic回归、聚类分析、主成分分析等方法,深入系统研究AS的临床特点、证候特点。 结果: 临床特点:AS男女发病比例为3.28:1,平均发病年龄为22.18±8.10岁,其中男性平均发病年龄为21.20±7.80岁,女性平均发病年龄为25.44±8.21岁,女性发病年龄明显晚于男性患者4年,且女性AS幼年发病比率为9.07%明显低于男性AS患者幼年发病比率(25.59%)。AS患者HLA-B27的阳性率为86.94%,女性AS患者携带HLA-B27的比率明显低于男性AS患者,仅为75.10%。46.88%的AS患者发病时有明确的诱发因素,因感受风邪、寒冷、潮湿而发病的占26.06%,因外伤而导致发病的占8.12%,因剧烈运动导致发病的占3.92%,因劳累诱发疾病者占4.10%。AS累及范围广泛,以腰骶、脊背最为常见,其次为髋关节、膝关节和颈项、肩、腹股沟、胸肋、踝关节等。34.13%的AS患者出现过关节的肿胀,主要为膝、踝等四肢大关节。幼年发病的AS患者出现关节肿胀的几率明显高于成年发病的AS患者。前葡萄膜炎是AS容易伴发的关节外病变,本研究出现过前葡萄膜炎的AS患者占16.19%,且男性与女性并发率比较无显著性差异。AS被延误诊断平均年限为5.30±5.75年,误诊、漏诊率达88.82%,JAS的误诊率高达92.17%,明显高于成年发病组,同时发现性别对AS的误诊年限和误诊比率无明显影响,而阳性家族史的AS患者的平均误诊年限明显短于无AS家族史的患者,HLA-B27阴性的AS患者的误诊率明显高于HLA-B27阳性患者。AS常被误诊的疾病主要与腰椎间盘突出、类风湿性关节炎和腰肌劳损相关。女性AS患者的枕墙距、颌柄距、指地距、Schober试验、脊柱活动度均明显轻于男性AS患者;未携带B27基因的AS患者脊柱活动受限程度均明显轻于携带HLA-B27的AS患者;而发病年龄对颈部、腰部、脊柱的活动度影响不大。AS伴发心电图异常的比率为7.45%,AS髋关节受累发生率为57.09%,且男性AS患者的髋关节受累率明显高于女性患者;HLA-B27阳性AS患者髋关节的受累率明显高于HLA-B27阴性患者;幼年发病的AS患者髋关节受累率高于成年发病的患者;家族史对AS患者髋关节的受累率无明显影响。本研究骨量减少和骨质疏松的发生率占AS患者的54.45%,且男性患者的腰椎和股骨骨量减少、骨质疏松的发生率均明显高于女性患者。男性AS患者骶髂关节炎Ⅱ级改变者占26.71%、Ⅳ级占30.71%,女性AS患者骶髂关节炎Ⅱ级改变者占47.68%、Ⅳ级占10.23%。HLA-B27阴性的患者骶髂关节炎Ⅱ级改变的比率明显高于HLA-B27阳性的患者,Ⅳ级改变的比率明显低于HLA-B27阳性患者。 证候研究:AS中医症状出现的频次依次为:倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒喜暖、晨僵、夜寐不安、盗汗、自汗、四末不温、口渴喜饮、胸胁憋闷、大便稀溏、驼背畸形、心烦易怒、面色无华、气短、男子阴囊寒冷或女子白带寒滑、心悸、手足心热、眩晕耳鸣、小便清长、发热、大便干结、口苦粘腻、恶热喜凉、目睛红赤、小便短赤。舌质出现的频次依次为舌暗淡、舌淡红、舌边尖瘀斑瘀点、舌胖嫩边有齿痕、舌下脉络瘀曲、舌紫暗、舌边尖红等,舌苔出现的频次依次为薄白苔、薄黄苔、白腻苔、黄白相兼腻苔等,脉象出现的频次依次为脉沉、细、弦、尺弱、滑、数等。中医证型所占百分比例为肾虚督寒证55.82%、邪痹肢节证18.44%、邪郁化热证13.07%、邪及肝肺证10.60%、湿热伤。肾证2.07%。 通过非条件Logistic回归建立AS中医证候预测模型,腰骶痛、腰部冷感、脊背痛、臀部痛、腰椎活动受限、畏寒喜暖、四末不温、面色无华、小便清长、薄白苔、舌下脉络瘀曲、脉细、脉沉、脉弦为肾虚督寒证证候诊断的主要成分;发热、口苦粘腻、恶热喜凉、踝关节热感、遇冷则舒、小便短赤、舌紫暗、苔黄腻对湿热伤肾证证候诊断的贡献率较大;腰部冷感、大腿肌肉痛、腹股沟痛、髋关节痛、膝关节痛、舌瘀斑瘀点是邪痹肢节证的证候诊断要点;邪及肝肺证的证候组成要素为心烦易怒、胸胁憋闷、眩晕耳鸣、目睛红赤、心悸、眼痛干涩、胸痛;发热、恶热喜凉、心烦易怒、大便干结、小便短赤、口渴喜饮、眼痒多眦、暗淡舌、舌边尖红、腹股沟痛、髋关节痛、膝关节痛、膝关节肿胀、遇冷则舒为邪郁化热证的诊断要点,且五个证型中除邪痹肢节证外其它四个证型的预测模型诊断正确率均大于90%。 通过系统聚类方式证实AS临床可分为5类,且此5类恰与导师阎小萍教授临床辨证相符。通过主成分分析得出:邪及肝肺证:特异症状为胸痛、胁肋疼痛、胸胁憋闷、气短、目睛红赤,主要症状为眩晕耳鸣、舌瘀斑瘀点,次要症状为髋关节痛、腹股沟痛、舌紫暗、脉弦等;邪痹肢节证:特异症状为膝关节痛,主要症状踝关节痛、足跟痛,舌淡红,次要症状为上肢关节疼痛等;肾虚督寒证:特异症状为畏寒喜暖,主要症状为四末不温、腰骶痛、颈项痛、腰膝酸软、驼背畸形、小便清长、舌暗淡、薄白苔,次要症状为大便稀溏、尺脉弱、脊背疼痛、夜间加重、脉沉、臀部深处痛、男子阴囊寒冷或女子白带寒滑、白腻苔等;湿热伤肾证:特异症状为口苦粘腻,主要症状为舌边尖红、苔黄腻、脉滑,次要症状为手足心热等;邪郁化热证:特异症状为关节红肿热痛,主要症状为发热、恶热喜凉、大便干结、小便短赤、薄黄苔、脉数,次要症状为晨僵、心悸、舌下脉络瘀曲、黄白相兼腻苔、脉细等。 结论: 本研究通过对2218例AS患者临床资料较为全面的分析,提高了对该病临床特点的认识,提示要重视AS发病年龄更加年轻化的趋势;重视男性AS患者的幼年发病比例;重视女性AS患者HLA-B27的阴性比例;重视AS首发部位的分布特点和外周关节病变;重视AS的髋关节受累情况及骨质疏松的发生率等。 通过对导师临床辨证AS活动期的五类证候进行Logistic回归分析,建立辨证预测模型检验,除邪痹肢节证临床预测正确率为83.2%,其余四个证型的临床预测正确率均大于90%,提示辨证预测模型适合临床推广使用,提高临床的可操作性。 本研究采用聚类分析对AS的中医证候要素进行客观化的归纳、分类,避免了对辨证主观化判断的缺陷,聚类分析结果与老师临床证候分类基本吻合,说明导师临床证候分类有着很高的客观性与现实性,值得进一步推广。 利用主成分的载荷数对AS中医证候进行量化评估,使得中医证候中的症状更加简化、量化,便于临床的辨证分类。 聚类分析结合主成分分析达到了临床对AS中医证候要素归纳和提取的目的,值得进一步深入研究及推广应用。


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