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冠心病易损患者早期预警及“瘀毒”临床表征的研究

曲丹  
【摘要】: 动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)及冠心病(coronary heart disease,CHD)观念的革新为中医药学创新病因学说的提出,带来了治疗理念更新的契机。中医学认为,瘀血是CHD最重要的病机之一,贯穿于CHD发生发展的始终,而导致易损斑块破裂合并血栓形成过程中所涉及的血管内皮损伤、组织坏死及炎症介质等病理产物均与中医“毒”邪密切相关。针对急性心血管事件(acute cardiovascular event,ACE)的危害性和发病特点,课题组紧密结合临床实践,提出“瘀毒致变”是引发ACE的关键病理机转,以期创新中医治法,明确干预时机,早期识别CHD高危患者,提高防治水平。 易损斑块是导致急性心血管病事件的主要原因。然而,随着研究的深入,发现导致心血管事件的斑块并不一定是易损斑块,可能还与全身整体因素有关,称之为易损患者更为合适,所以应进一步优化心血管危险评估方案,及早干预易损患者以防止ACE的发生。本课题基于临床流行病学的前瞻性队列研究,结合随访ACE发生情况,对稳定期CHD患者的个人史、体质特点、症状、体征、辨证分型、理化检查指标、治疗情况等进行多因素分析,探索性建立易损患者的早期预警模型,并应用ROC曲线评价效能,其结果为“瘀毒”的宏观、微观表征提供依据。 中医证候是患者个体、疾病以及社会、心理等综合因素相互作用、相互影响的外在表征,对于构建基于整体观、系统论的预警体系具有重要意义。在疾病发生、发展过程中,随着邪正的轻重盛衰而发生相应的证候变化,随之诊断和治疗也发生了变化。所以,研究证候的演变规律是证候研究中最为关键、核心的问题。本课题探索性应用多因子降维(multifactor dimensionality reduction,MDR)数据挖掘方法,分析CHD稳定期患者发生心血管事件的证候演变规律,寻找哪种证候之间的演变更容易引发近期心血管事件,其结果为“瘀毒”的动态表征提供依据。研究一:构建冠心病易损患者的早期预警模型 目的:探索性构建冠心病易损患者的早期预警模型,应用ROC曲线评价效能 方法:2007年10月至2010年3月,选择中日友好医院稳定期CHD患者,且完成了1年随访者共397例,结合随访1年后发生ACE情况,对患者的临床资料进行多因素分析。 结果:脑卒中病史患者59例,其中11例发生心血管事件,占18.6%,事件组与非事件组比较具有显著性差异(P=0.043);缺乏身体锻炼的患者58例,其中有12例发生心血管事件,占20.7%,事件组与非事件组比较具有显著性差异(P=0.015);关于理化检查指标,我们根据临床研究需要将其进行分层研究,结果发现hs-CRP≥1mg/L、ApoA1<1.1g/L的患者更易发生心血管事件(P=0.005和P=0.015);从心绞痛特点的分析中发现,自发性心绞痛、发作性质为绞痛、发作部位在背部者对ACE的发生有明显影响,P值分别为0.009、0.017、0.011;中医主症胸闷,兼症口臭在事件组与非事件组间比较具有显著性差异(P=0.011、0.039)。将这些指标又进行了二分类Logistic回归,结果显示:脑卒中病史、锻炼身体、ApoA1分层、hs-CRP分层、症状胸闷具有统计学意义(P0.05),其中锻炼身体、指标ApoA1分层与心血管事件成负相关(OR值依次0.376、0.459),脑卒中病史、胸闷、hs-CRP分层为正相关(OR值依次2.479、2.218、2.405)。而症状口臭、心绞痛性质是绞痛、心绞痛发作部位在背部、心绞痛类型为自发性心绞痛,经分析均无统计学意义(P均0.05)。 建立预警方程:Logit(p)=-2.319-0.779 (ApoA1分层)-0.978锻炼身体+0.908脑卒中病史+0.877(hs-CRP分层)+0.797胸闷。 应用ROC曲线评价效能,其评价指标的结果为:AUC=0.744,敏感度=81.4%,特异度=62.2%,Youden指数=0.436,阳性似然比=2.153,阴性似然比=0.299,阳性预报值=0.218,阴性预报值=0.964。 结论:脑卒中病史、缺乏锻炼身体、平素经常胸闷为CHD稳定期患者“瘀毒”的宏观表征之一;hs-CRP≥1mg/L、ApoA1<1.1g/L为“瘀毒”的微观表征之一,值得进一步研究。 研究二:冠心病稳定期患者发生急性心血管事件的证候分布特点及演变规律的研究 目的:探索性分析冠心病稳定期患者发生急性心血管事件的证候分布特点及演变规律 方法:完成两年随访的患者共303例,根据入选时间进行半年、一年复查,记录患者的证候情况,两年随访主要记录事件的发生情况。去除资料不完整及1年内发生事件的患者。首先应用频数分布法,观察事件组与非事件组患者的证候分布特点;再应用MDR数据挖掘方法,探索性分析CHD稳定期患者发生ACE的证候演变规律。 结果:频数分布图显示CHD稳定期患者以血瘀证最为常见。实证方面,事件组与非事件组的气滞、寒痰(第二时段)均呈现降低的变化,而血瘀与痰热则有不同趋势,血瘀证在非事件组与事件组呈现相反的演变趋势,而痰热证在事件组呈现逐渐增加,在非事件组则是先增加再减少,第二时段呈现相反的变化;虚证方面,阴虚、气虚的变化趋势基本相同,而阳虚的变化两组则呈现相反的方向。提示血瘀、痰热、阳虚可能为发生心血管事件的主要因素。然后应用MDR数据挖掘方法,进一步探讨CHD患者的证候演变规律,结果显示:证候由气虚向痰热、阳虚向痰热的转化,易引发心血管事件。其中血瘀随着病程的变化并未成为导致心血管事件的必要条件,而其他证候如化痰热则为主要机转,提示蕴热可能是发病的关键之一 结论:证候由气虚向痰热或阳虚向痰热的转化,可作为CHD稳定期患者“瘀毒”动态表征之一,值得进一步研究。


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