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《北京中医药大学》 2010年
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不稳定性心绞痛方证对应及证候动态变化研究

孙晓伟  
【摘要】: 在中医学与现代医学的发展过程中,形成了辨证论治与辨病治疗的临床诊疗模式。病证结合已经成为目前中医研究的主要模式,方证对应是中医提高临床疗效的关键,将方剂与证候相结合进行研究,架起理法方药之间的桥梁,探求方剂与证候间的内在联系与规律,有利于提高辨证论治水平与临床疗效,因此病证结合方证对应是中西医结合研究的良好切入点。开展病证方结合方证对应研究,有助于丰富与完善中医理论体系与诊疗方法,对揭示经典方剂的作用机理及证候的本质都具有重要的意义。 冠心病是危害人类健康的一个主要疾病,已成为人群的主要死亡原因之一,因此冠心病的防治目前仍是医学研究的焦点之一。不稳定性心绞痛是冠心病的一个主要类型,属于现代医学急性冠脉综合症的范畴,其病情变化较快、凶险,需要及时诊治,现代医学已经形成了一套规范的诊疗标准。中医药在治疗冠心病方面具有一定的优势,在明确诊断疾病的基础上进行中医辨证治疗,能进一步提高疗效、提高生活质量、改善预后。本研究在病证结合的基础上,选择明确诊断的不稳定性心绞痛患者,采用经典名方血府逐瘀胶囊和生脉胶囊进行方证对应与不对应干预治疗,采集多时点的临床信息,从多方面阐释方证对应的作用机理,并探讨方证对应干预下的证候动态变化。 目的 探讨不稳定性心绞痛方证对应与不对应干预下的疗效及证候的动态变化,阐释方证对应的机理及证候的动态变化特征。 方法 入选88例经冠脉造影明确诊断的冠心病不稳定性心绞痛患者,血瘀证和气阴两虚证各44例,采用随机、双盲、双模拟的研究方法,分别用血府逐瘀胶囊和生脉胶囊进行方证对应与不对应干预治疗,收集治疗前、治疗后1周、2周、3周、4周的症状、中医证候、实验室指标及SAQ等相关信息。试验结束后:①进行两种干预方法的疗效比较,包括心绞痛疗效、心电图疗效、主要症状体征疗效、中医证候疗效、实验室指标疗效、生活质量疗效;②探讨不稳定性心绞痛在两种方法干预下证候的动态变化,应用生存分析和重复测量资料的方差分析方法,研究主要包括症状、证候要素频数、证候要素积分、证候要素组合及生物学标记物的动态变化特征。③探讨证候要素与生物学标记物之间的关系。 结果 1.疗效观察:试验过程中脱落6例,纳入统计分析的共有82例。①心绞痛疗效:血瘀证方证对应与不对应治疗有效率分别为80.95%、50.00%,方证对应优于不对应(P0.05);气阴两虚证方证对应与不对应治疗有效率分别为76.19%、55.00%,疗效无统计学意义(P0.05);总体方证对应与不对应治疗有效率分别为78.57%、52.50%,方证对应优于不对应(P0.05)。②心电图疗效:方证对应与不对应治疗改善心电图总有效率为分别为73.81%、57.5%,比较无统计学意义(P0.05)。③主要症状体征疗效:方证对应治疗在改善胸闷、心悸、倦怠乏力、气短、自汗优于不对应治疗(P0.05),而在改善胸痛、畏寒肢冷、腰膝酸软、不寐等症状两种方法无差别(P0.05)。④中医证候疗效:血瘀证方证对应与不对应治疗有效率分别为85.71%、50.00%,方证对应优于不对应(P0.05);气阴两虚证方证对应与不对应治疗有效率分别为80.95%、45.00%,方证对应优于不对应(P0.05);两证总体方证对应与不对应治疗有效率分别为83.33%47.50%,方证对应优于不对应(P0.05)。⑤生物学标记物变化:hs-CRP、Hcy、MPO. MMP9、ET在血瘀证组方证对应治疗后下降(P<0.05或P<0.01),不对应治疗下降无统计学意义(P0.05),对应治疗优于不对应(P0.05);在气阴两虚证组方证对应与不对应治疗后均有所下降(P0.05或P0.01),但两种方法差异无统计学意义(P<0.05);两个证型总体治疗后较治疗前均下降(P0.05或P0.01),且治疗后比较方证对应优于不对应(P0.05)。PAF、PAG、BNP在血瘀证、气阴两虚证及总体治疗后均降低(P<0.05或P0.01),但治疗后各组间方证对应与不对应比较均无统计学意义(P>0.05)。血脂四项:血瘀证、气阴两虚证及总体治疗后较治疗前比较,无论方证对应还是不对应差异均有统计学意义,TG、TC、LDL-C均下降(P0.05), HDL-C均升高(P0.05),但治疗后组间方证对应与不对应比较差异无统计学意义(P0.05)。⑥SAQ疗效:各组治疗后AS、AF、TS、DP积分升高较治疗前比较差异具有统计学意义(P0.05或P0.01),两证总体方证对应与不对应治疗后比较亦有统计学意义(P0.05)。各组PL积分治疗前后及治疗后组间比较差异均无统计学意义(P0.05)。 2.证候动态变化:①症状变化:方证对应时,胸闷、心悸、自汗、气短症状消失的时间早于不对应治疗(P0.05),而胸痛等其他症状消失时间无差别(P0.05);②证候要素频数变化:方证对应时,血瘀证、气虚证消失的时间要早于不对应治疗(P0.05),而阴虚证的消失时间两种方法无统计学意义(P>0.05);③证候要素积分变化:方证对应时,血瘀证、气虚证、阴虚证积分下降要早于不对应治疗(P0.05或P0.01),血瘀证在治疗1周、气虚证、阴虚证在治疗2周后与治疗前比较即有统计学意义;不对应治疗时,血瘀证在治疗3周、气虚证、阴虚证在治疗4周后与治疗前比较才有统计学意义;④证候要素组合变化:方证对应时,在治疗过程中,2证组合逐渐增多,3证组合逐渐减少,而不对应治疗时2证组合逐渐减少,3证组合逐渐增多。⑤生物学标记物的变化:方证对应时,hs-CRP、Hcy、ET、MPO、MMP9在治疗1周后水平下降即有统计学意义(P0.01),而方证不对应时MPO、MMP9治疗2周、hs-CRP、Hcy, ET治疗3周时水平下降才有统计学意义(P0.01)。 3.证候要素与生物学标记物关系:血瘀证与PAF关系最为密切,提示血瘀可能与血小板活化有关;气虚证与BNP、PAG关系密切,提示气虚与心功能不全及血小板聚集有关;阴虚证与Hey、BNP、ET有一定关系,但三者的诊断贡献度均较小;气滞证与ET、MPO关系密切,提示气滞可能与内皮功能受损及炎症反应有关;痰浊证与TC、hs-CRP、TG关系最为密切,提示痰浊与血脂紊乱及炎症反应有关;热蕴证与hs-CRP、MMP9最为密切,提示热蕴可能与炎症反应有关;阳虚证与BNP密切相关,提示阳虚可能与心功能不全有关;寒凝证与BNP正相关,与Hey、MMP9负相关,提示寒凝可能与心功能不全有关,与炎症反应关系不大。 结论 1.不稳定性心绞痛在方证对应干预治疗时,心绞痛总疗效、症状如胸闷、心悸、气短、倦怠乏力、自汗疗效,中医证候疗效,部分生物学标记物如hs-CRP、Hey、MPO、MMP9、ET疗效,SAQ疗效,方证对应治疗均优于不对应治疗。 2.不稳定性心绞痛在方证对应干预时,胸闷、心悸、自汗、气短症状消失时间,血瘀证、气虚证两证候要素消失时间,血瘀证、气虚证、阴虚证积分下降时间,方证对应治疗要早于不对应治疗;在方证对应治疗时,证候要素组合朝着简单组合发展,在不对应治疗时朝着复杂组合发展;方证对应治疗时,部分生物学标记物下降时间要早于不对应。 3.证候要素与某些生物学标记物有一定的关系,可以为辨证提供参考依据。
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