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中国农村合作医疗制度演化机制研究

董立淳  
【摘要】: 农村合作医疗制度作为农村医疗保障的主体制度,它的完善、发展和演化对于缓解农民医疗负担、促进城乡经济协调发展和构建和谐社会具有重要意义。历史上,我国农村合作医疗制度的演化表现出剧烈的不稳定性;现实中新型农村合作医疗制度的运行存在监督机制不完善、医疗费用快速上涨、保障水平过低等问题,这也加剧了制度系统的不稳定;理论上,缺乏从制度演化视野,对农村合作医疗制度演化机制和动态均衡机制的研究。因此,融合制度演化理论、公共产品理论和博弈论方法,从新的视角来研究农村合作医疗制度变迁的演化机制和博弈关系,对于治理当前制度的内在缺陷、优化农村合作医疗制度的演化方式、促使制度可持续发展,具有积极的理论和现实意义。 本文以制度演化为视角,针对我国农村合作医疗制度的变迁过程,建立了制度演化分析的理论框架,构建了动态的农村合作医疗制度变迁的均衡演化模型和农村合作医疗制度演化的多因素决定模型,并结合历史上不同时期影响农村合作医疗制度变迁的不同因素,对制度的演化机制进行分析。本文还利用博弈论的研究工具,分析了农村合作医疗制度体系中对该制度演化具有决定性作用的行为主体间的博弈结构,从而提炼出影响农村合作医疗制度均衡的条件和影响均衡稳定性的因素。结合对不同时期政府在农村合作医疗制度演化中的作用分析,归纳和阐释了农村合作医疗制度的演化类型、演化方式及其缺陷,并提出了实现农村合作医疗制度创新的途径。通过对城乡分割的医疗保障内在缺陷分析和对构建城乡一体化基本医疗保障必要性的揭示,就农村合作医疗制度的长期演化方向作出了预测和判断,并提出了构建城乡一体化基本医疗保障制度体系的演化路径和目标模式。 本文共分八章:第一章为导论部分,在描述研究背景、研究意义和界定相关概念的基础上,阐述了论文的研究思路和内容框架。 第二章梳理和归纳制度变迁、制度演化相关理论和农村合作医疗制度相关研究的进展情况,试图在现有理论和研究结论的基础上,为以后章节创新性研究农村合作医疗制度的演化机制做好理论铺垫。另外通过对已有相关文献的整理,指出学术界在农村合作医疗制度的演化机制和博弈关系这个研究方向上的不足和空白。 第三章回顾中国农村合作医疗制度变迁的历史过程,对农村合作医疗制度在不同时期的制度安排、运行机制和制度特点进行总结归纳,为以后章节研究作出制度演化历史和背景的铺垫。另外,对当前运行的新型农村合作医疗制度从效率和公平两个角度,进行绩效评价分析,指出该制度在降低农民医疗负担等方面效率不高,并且在制度实施效果上存在一定的不公平。 第四章综合制度变迁理论分析范式和制度演化分析理论,提出了中国农村合作医疗制度变迁的均衡演化模型和农村合作医疗制度演化的多因素决定模型。借助农村合作医疗制度变迁的均衡演化模型指出中国农村合作医疗制度的不均衡(这种不均衡可以表现为农村合作医疗制度内部系统或与外部系统的耦合性的不均衡,也可以表现为农村合作医疗制度的需求与供给的不平衡),是中国农村合作医疗制度演化的内在动力。这种不均衡是由一系列变量所引起的,既有制度系统本身的原因(制度系统内部的耦合关系、制度的费用结构等),也有外在的因素(如政治因素、社会结构、经济结构转型、意识形态、传媒推动等)的作用,但在所有因素中,农村合作医疗所处的制度环境与推动该制度演化的主体至关重要,它们决定了农村合作医疗制度演化的形态,并在促使农村合作医疗制度形成“断点均衡”后,可能成为打破这一断点均衡的“扰动因素”,促使农村合作医疗制度再次面临危机,并发生新一轮的演化,直至形成下一个制度均衡,如此循环往复,构成了农村合作医疗制度演化的动态过程。在农村合作医疗制度演化的多因素决定模型中,指出四类因素影响者农村合作医疗制度演化:一是制度环境,二是行动集团,三是制度效率、制度性质等内源性变量,四是公共政策取向、意识形态等外源性变量。其中农村合作医疗制度变迁主体(行动集团)是关键变量,其成员构成、力量对比、博弈能力等很大程度上决定了均衡的农村合作医疗制度安排。本章就制度环境、内源性变量因素、外源性变量因素如何影响农村合作医疗制度的演化进行了深入分析。 第五章由于农村合作医疗制度的演化形态取决于行为主体间的博弈均衡,本章运用博弈论方法,对政府、医疗机构、农民这三类行为主体在新型农村合作医疗制度中的博弈关系进行分析,通过分析行为主体间的博弈均衡,指出农村合作医疗制度的均衡条件和均衡状态。其中在政府和医疗机构的博弈中,如果政府监管部门检查成本较低、对医疗机构违规行为惩罚力度加大以及医疗机构诚实行医的社会效益较高,则医疗机构诚实行医的概率较大;对于政府,如果医疗机构因不诚实行为而获得的超额收益越小、政府对医疗机构的违规行为惩罚力度越强,则政府进行医疗卫生服务检查的概率就越小。政府和农民博弈的均衡状态取决于双方在博弈中的净收益,均衡的结果是政府在预期收益最大化动机驱使下,选择了由政府组织、引导、支持,农民自愿参加的农村合作医疗制度安排。在这样一种制度安排下,由于信息不对称和大病统筹为主的政策目标取向,农民可能存在逆向选择行为倾向。医疗机构与农民之间博弈的均衡取决于医疗机构不诚实行医时获取的超额收益、农民患大病的概率、农民患大病时得到合作医疗管理机构补偿以及农民在合作医疗中的缴费等因素。在这个静态均衡中隐含了医疗机构出于利益最大化动机的供给诱导需求的行为激励和基于信息不对称条件下的医患双方合谋的道德风险。可以看出各行为主体出于自身预期收益最大化的考虑,导致该制度体系中存在医疗服务需求方的逆向选择问题、医疗服务供给方的诱导需求问题以及医患合谋的道德风险问题等等,从而容易引发制度均衡的不稳定。因此,实现农村合作医疗制度的稳定可持续发展需要政府的干预,其稳定性主要取决于政府对合作医疗所采取的监管力度、监管方式以及集体的信息传播机制等因素。这要求政府加强对乡村医生的人力资本投入、给予医生合适水平的经济收益、给予农民一定的就医选择权力等。 第六章结合政府在农村合作医疗制度中的作用,对不同时期农村合作医疗制度的演化类型进行了分析,指出传统农村合作医疗制度是一种以民间自发演化为基础、政府倡导下的由政府和民间合力推进的制度演化;而新型农村合作医疗制度的创建是一种具有帕累托性质的政府推动的强制式制度演化,并分析了这种强制式制度演化的缺陷,如对民间自主创新的排斥、与其它制度耦合的低效率、民众制度需求的不完全满足以及制度主体间利益兼顾的困难等。进而对政府应在农村合作医疗制度演化中如何发挥作用和应该发挥哪些作用进行了阐释,并对当前施行的新型农村合作医疗制度中的政府责任、作用和问题进行了分析和评价。另外,探讨了实现农村合作医疗制度创新的途径,指出首先应该优化农村合作医疗制度的演化模式,充分发挥民间制度创新动力和市场的资源配置效率,这需要我们对政府在合作医疗中的干预范围、干预限度、干预目标进行重新审视和厘清;其次,应该完善政府在农村医疗保障领域的治理机制,如在医疗保障体系中引入市场竞争机制,建立第三方付费的制衡机制,建立多元化、高效的合作医疗筹资机制,科学合理的费用补偿机制和公开、公正、有效的农村合作医疗监管机制等。 第七章旨在对农村合作医疗制度的长期演化趋势进行理性展望,指出新型农村合作医疗制度将来的发展方向是逐步走向消除城乡分割,融入与城市医疗保障系统相统一、覆盖全民、城乡一体化运作的基本医疗保障制度体系中去。并对这种城乡一体化的医疗保障制度的构建提出了初步构想:首先全力提高农村合作医疗的保障水平和现有医疗保障制度的覆盖率,然后整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗体系,最后全面建立城乡统筹、一体化管理的基本医疗保障制度。 第八章是论文的总体结论部分,试图明确、精炼地阐述论文的主要结论,并指出本文的创新性工作,提出以后需要进一步深入研究的问题。


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