商业健康保险风险防范机制研究
【摘要】：本文通过借鉴国外商业健康保险风险管理的实际经验和研究成果,结合中国健康保险经营的实际情况,对中国商业健康保险风险防范机制做出了整体设计和初步研究,试图为专业健康保险的经营提供参考。
文章深入探讨国外有关商业健康保险风险管理的理论,包括博弈与信息经济学理论、管理保健型医疗保险理论及健康保险信息技术的新发展等,简单介绍了国内的相关研究。
深入分析了我国的商业健康保险经营所面临的风险现状,在此基础上,运用流程分析的方法,将保险的整个经营活动分为三部分,将产品开发、营销、核保、客户服务(理赔和健康管理)四个环节作为经营环节,再保险和资金运用从中独立出来,分别阐述它们面临的风险及其防范。论述中注意以整体风险管理的理念,着重把握各环节之间的相互关系。
最后,从宏观和微观两个角度分析了完善我国商业健康保险风险防范机制的客观条件。
商业健康保险的风险防范问题不仅仅关乎保险公司的经营成败,而且对整个社会的稳定,国家经济的发展都有着非常重要的作用。因此,应尽早完善保险公司的经营风险防范机制及与其相关的外部环境,为我国商业健康保险的腾飞推波助澜。
【关键词】：健康保险 经营风险 博弈 医疗机构 保险人 投保人
【学位授予单位】：天津财经大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2006
【分类号】：F842.6
【DOI】：CNKI:CDMD:2.2006.071858
【目录】：
【学位授予单位】：天津财经大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2006
【分类号】：F842.6
【DOI】：CNKI:CDMD:2.2006.071858
【目录】：
- 内容摘要3-4
- Abstract4-8
- 引言8-10
- 第1章 商业健康保险风险管理的理论10-23
- 1.1 博弈论与信息经济学10-17
- 1.1.1 博弈论与信息经济学简介10
- 1.1.2 信息经济学的基本模型分类10-12
- 1.1.3 博弈方法论在健康保险中的应用12-15
- 1.1.4 委托人——代理人模型在健康保险中的应用15-17
- 1.2 管理式保健型医疗保险理论17-20
- 1.2.1 医疗服务供方的选择17-18
- 1.2.2 管理保健型医疗保险的费用支付方式18
- 1.2.3 管理保健型医疗保险的医疗服务管理18-19
- 1.2.4 管理保健型医疗保险的组织形式19-20
- 1.3 健康保险信息技术的新发展——数字化健康管理系统20
- 1.4 国内相关研究20-23
- 1.4.1 商业健康保险及其经营风险的界定20-21
- 1.4.2 国内文献综述21-23
- 第2章 我国商业健康保险经营风险分析23-34
- 2.1 来自投保人(被保险人)的风险23-25
- 2.1.1 有形风险23-24
- 2.1.2 无形风险24-25
- 2.2 来自医疗机构的风险25-26
- 2.2.1 医疗机构风险的内容25
- 2.2.2 风险产生的原因25-26
- 2.3 来自保险公司内部管理的风险26-30
- 2.3.1 产品设计风险26
- 2.3.2 营销风险26-27
- 2.3.3 核保风险27-28
- 2.3.4 理赔风险28
- 2.3.5 资金运用风险28-30
- 2.4 来自医疗卫生体制改革的风险30-32
- 2.4.1 医疗卫生体制改革二十年回顾30-31
- 2.4.2 公立医院补偿机制不合理31
- 2.4.3 卫生资源条块分割、配置失衡31
- 2.4.4 公立医院的垄断经营31-32
- 2.4.5 医疗卫生部门治理体制问题32
- 2.4.6 医疗机构监管体制不到位32
- 2.5 来自医疗费用上涨趋势的风险32
- 2.6 来自法律体制的风险32-34
- 2.6.1 社保与商业保险的法律界限不清32-33
- 2.6.2 缺乏对保险人经营的法律支持33
- 2.6.3 医疗卫生及药品流通体制的法律监督不力33-34
- 第3章 我国商业健康保险经营风险防范机制34-56
- 3.1 经营环节的风险防范34-48
- 3.1.1 产品开发风险防范34-39
- 3.1.2 营销风险39-41
- 3.1.3 核保风险41-43
- 3.1.4 客户服务环节的风险防范43-48
- 3.2 再保险环节的风险防范48-50
- 3.2.1 商业健康保险运用再保险的必要性48-49
- 3.2.2 再保险环节的风险防范49-50
- 3.3 资金运用环节的风险控制50-54
- 3.3.1 树立正确的经营投资理念50-51
- 3.3.2 建立健全分工明确的组织架构51
- 3.3.3 制定严密的内控制度51-52
- 3.3.4 制定各项资金投向的风险防范策略52-53
- 3.3.5 建立资金运用信息管理系统53
- 3.3.6 建立公司评估考核和风险预警体系53-54
- 3.4 综合风险管控操作平台的设计54-56
- 3.4.1 信息与数据汇集54
- 3.4.2 经营风险统计监测54
- 3.4.3 各经营部门之间的相互关系54-56
- 第4章 完善我国商业健康保险经营风险防范机制的客观条件56-62
- 4.1 宏观环境56-61
- 4.1.1 医疗卫生体制改革56-57
- 4.1.2 法律制度环境57-58
- 4.1.3 信息环境58-59
- 4.1.4 宏观政策倾向59-60
- 4.1.5 行业环境60-61
- 4.2 微观环境61-62
- 4.2.1 人才环境61
- 4.2.2 商业保险公司的自我控制和补偿机制61-62
- 结论62-63
- 参考文献63-65
- 后记65
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| 【引证文献】 | ||
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| 【参考文献】 | ||
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| 【共引文献】 | ||
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| 【同被引文献】 | ||
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| 【二级参考文献】 | ||
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| 【相似文献】 | ||
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