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《山西医科大学》 2014年
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基于多中心思想的大型公立医院治理研究

李建涛  
【摘要】:研究目的 公立医院改革是新医改的核心和关键,大型公立医院又是公立医院改革的难点和重点。本研究从当前我国大型公立医院治理领域存在的主要问题分析出发,在对不同保健模式代表国家的大型公立医院治理进行比较分析的基础上,针对“政府全能”或“市场至上”的一元治理失效,借鉴经济学新制度学派的“多中心治理”思想,将“治理概念”延展至以大型公立医院为核心,囊括患者、医务人员、医院管理者、政府、医保机构及其他利益团体在内的整个利益交换系统上,拟通过构建既符合我国国情,又能实现利益相关各方共赢的大型公立医院治理模式,为促进我国大型公立医院持续健康发展、更好履行社会职能提供决策依据和理论支持。 研究方法 本研究主要采取了定性讨论和定量分析相互结合、理论探讨与实证研究相互印证的综合研究方法。首先,利用文献荟萃分析,尽可能系统地查阅收集有关大型公立医院的文献资料,通过对其进行定性和半定量的专题研究,借助“卫生系统宏观模型”从治理角度对大型公立医院现存主要问题,进行分析归纳和系统确认;其次,利用类型比较分析,对不同保健模式下世界有关国家大型公立医院的功能定位、费用补偿、管理体制和服务效能等相关情况,进行分析、比较、归纳,探讨其治理结构的构成、治理机制作用的发挥以及治理模式产生的初始条件等内在共性规律;第三,利用利益相关者分析,对大型公立医院利益相关群体进行识别分类,并通过分类组织焦点群体访谈的方式,完成对大型公立医院各利益相关群体能够付出并用于利益交换的“交易资本”和“交易诉求”的汇总;第四,选择山西省某三级甲等公立医院为聚落核心,采取从与其发生联系的各利益相关群体中按照一定比例选取个体的方式,组织问卷调查完成收集数据;第五,利用因子分析、结构方程技术,针对有关数据进行探索性因素分析和验证性因素分析,通过相互交叉证实完成大型公立医院治理模型的构建;最后,借助在大型公立医院治理中发达国家的现实做法和我国公立医院改革实例,对所构建的基于多中心思想的大型公立医院治理模式进行案例实证分析。 研究结果 1.大型公立医院治理领域存在问题的确认 通过对“中国学术期刊全文数据库”、“中国生物医学文献数据库”、“万方医学网”等三大数据库中1998年到2009年的417篇文献的阅读与分析,系统归纳总结出我国大型公立医院治理领域存在问题共有70小类,按照问题系统宏观模型提示的子模,逐级归纳为医院内部系统和外部环境的6大类问题。研究认为产生系列问题的根源在于整个国家社会生产组织方式转变过程中,公立医院乃至整个医药卫生事业系统管理体制机制没有及时作出系统的结构性调整。当用于以规范大型公立医院利益相关各方交易行为的正式制度规则失效之时,由社会“潜规则”进行的需求空白弥补,就造成了系统总体交易成本增加、运行效率下降和矛盾冲突激化。因此,单从加强大型公立医院内部管理的微观角度,来推进公立医院改革所能取得的成效必然有限,必须从宏观、中观层次对大型公立医院治理模式进行重构。 2.大型公立医院治理模式的国际经验比较 按照科尔奈对世界医疗服务组织六大模式的归纳,分别选取英、德、美、新、加以及与我国同属发展中国家的墨、印等国,从功能定位、费用补偿、管理体制和服务效能等角度进行大型公立医院治理现状比较。研究发现:①各国举办大型公立医院大都定位于相对低发疑难病症的诊疗,而非多发常见疾病诊疗的服务规模扩大,区别仅在于是否能从制度上实现就诊人群的分流;②相对于发展中国家的政府包办大型公立医院,经济发展水平和社会成熟程度都较高的发达国家更多强调多元参与、协同治理,治理结构相对多元复杂,治理机制直接控制较少,手段相对丰富;③各国大型公立医院采取何种治理模式,能取得怎样的治理效果,不仅受到经济发展水平、社会成熟程度等“硬件”的约束,还与政府执政理念、国民价值取向、历史文化传统等“软件”息息相关。 3.大型公立医院利益相关者识别分类和利益交换要素确定 按照“投资专用性(或退出障碍)”和“是否存在交易型合同”两个维度,将包括政府、医务人员、医院管理者、患者、医保机构、药械厂商、相关行业专业组织、其他类型医疗机构甚至社会公众和大众媒体等大型公立医院利益相关者,界定划分为四种类型,并明晰其各自在构成大型公立医院医疗服务的各种契约交易中的参与方式和交易地位。在此基础上,以分别组织焦点群体访谈的方式,明确前8类利益相关群体能够付出并用于利益交换的“交易资本(专用价值)”和最希望保护的“交易诉求(核心利益)”。 4.基于多中心思想的大型公立医院治理模式构建检验 为探寻大型公立医院利益相关各方在就医诊治、医院运行、医疗付费、监督评价诸环节中可能存在的利益交换链接点,选择山西省某三级甲等公立医院为聚落核心,采取从与其发生联系的各利益相关群体中按照一定比例抽取个体的方式,组织问卷调查完成收集数据。运用因子分析和结构方程测量模型,在就医诊治、医院运行、医疗付费、监督评价四个环节共发现并交叉证实存在利益交换链接点19个。围绕医患间的诊疗合同,政府与医院、医生间的聘用合同,患者与医保、医保与医院间的医保合同等交易契约,构建完成了由就医诊治治理模型、医院运行治理模型、医疗付费治理模型、监督评价治理模型共同组成的基于多中心思想的大型公立医院治理模式。 5.基于多中心思想的大型公立医院治理模式实证研究 按照民法对契约要件构成的要求,从当事人意愿、订约所必要能力、标的、违约处理等角度,对大型公立医院利益相关各方存在达成交易契约可能的19个利益交换链接点逐一进行分析。在利用发达国家具体做法和我国公立医院改革案例完成实证研究的同时,具体提出包括推动政府治理角色转变、落实医院独立法人地位等的6条政策建议。 主要创新点 1.在研究对象选择上,将居于三级医疗体系顶端的大型公立医院治理问题作为公立医院改革研究重心,为下一步公立医院改革进入城市大型医院阶段后,医疗卫生改革部门的宏观决策制定、医院管理者的具体改革实践提供有益参考。 2.在研究理念运用上,将“多中心治理”思想引入大型公立医院治理研究,拟探索出一条与单纯强调“政府全能”或“市场至上”不同,能有效减少以往单中心治理失效、适合我国国情的大型公立医院“善治之道”。 3.在研究路径设计上,打破按照组织内外部划分进行治理模式研究的传统思路,通过对大型公立医院各利益相关群体在就医诊治、医院运营、医疗服务、监督评价四个环节中共同利益链接点的探寻,完成包括多中心的权力结构设计、多样化的治理结构安排和切实可行的治理举措在内的大型公立医院治理模式构建与验证。
【学位授予单位】:山西医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2014
【分类号】:R197.3

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