脑电双频指数在重症脑损伤患者镇静护理评估中的应用研究

【摘要】：目的:(1)探讨采用脑电双频指数(BIS)对重症脑损伤患者的镇静水平进行评估时,最合适的浅镇静目标数值区间。(2)采用量性指标和质性访谈评价该数值区间下的镇静效果是否要优于主观量表。方法:本研究共分为三部分,第一部分:选取2018年12月至2019年3月入住某三级甲等医院神经外科重症监护室(NICU)的60例接受浅镇静治疗的重症脑损伤患者。在镇静后的24h内,分别采用脑电双频指数(BIS)和Richmond躁动-镇静量表(RASS)对患者进行镇静水平评估,并记录BIS数值和RASS分值。以RASS分值描述重症脑损伤患者的镇静现状;探讨BIS数值与RASS分值的相关性;并以RASS=0~-2分为重症脑损伤患者浅镇静的金标准,绘制BIS数值的受试者工作特征曲线(ROC曲线),计算曲线下面积(AUC),以最大约登指数确定浅镇静时BIS截断值及灵敏度和特异度。第二部分:选取2019年4月至2019年9月入住某三级甲等医院NICU且接受早期目标导向浅镇静治疗的120例重症脑损伤患者。采用随机数字表法分组,干预组和对照组的浅镇静目标分别为BIS=64~86(由第一部分得出)和RASS=0~-2分。比较两组在镇静目标达成时间、24h镇静目标达成率、24h镇静药物剂量;镇静相关不良事件发生率:非计划性拔管、谵妄、低血压、心动过缓、肺部感染、深静脉血栓和压力性损伤;机械通气时间、NICU住院时间和总住院时间有无差异。以定量指标评价BIS监测重症脑损伤患者镇静水平的效果。第三部分:2019年9月至10月对8名参与本研究的NICU护士进行半结构式访谈,采用Colaizzi 7步法分析法对访谈资料进行整理分析,了解NICU护士使用BIS对重症脑损伤患者进行镇静监测时的体验。以NICU护士的体验评价BIS监测重症脑损伤患者镇静水平的效果。结果:第一部分:共进行900次评估,纳入有效数据887项。实施镇静的24h内,重症脑损伤患者处于深镇静、浅镇静和镇静不足的时间占比分别为:55.6%、31.9%和12.5%。BIS数值与RASS分值为强正相关(Spearman r=0.916,P﹤0.001)。当RASS﹥0分时,BIS的AUC为0.925(95%CI=0.893~0.958),最大约登指数为0.684时,截断值为86.5,灵敏度为83.9%,特异度为84.5%;当RASS﹤-2分时,BIS的AUC为0.952(95%CI=0.936,0.968),最大约登指数为0.832时,截断值为64.5,灵敏度为84.8%,特异度为98.4%。第二部分:共纳入115例患者,干预组58例,对照组57例,除了干预组中镇静前RASS≧3分患者多于对照组(?~2=5.048,P=0.025),两组在性别、年龄、颅脑损伤类型、入院时GCS分值、身高、治疗方式、机械通气比例上,差异无统计学意义(P﹥0.05)。与对照组相比,干预组达到镇静目标所用时间短(M=12 min,U=755.0,P﹤0.001),24h镇静目标达成率高(M=83.3%,U=1017.0,P﹤0.001),24h镇静药物用量少(M=336 ug,U=1066.5,P﹤0.001),机械通气时间短(M=2 d,U=392.5,P=0.007)。两组在非计划性拔管、谵妄、低血压、心动过缓、肺部感染、深静脉血栓和压力性损伤等镇静相关不良事件、NICU住院时间及总住院时间均无统计学差异(P﹥0.05)。第三部分:整理分析资料后,共提炼出4个主题:BIS监测的准确性;提高临床工作质量;存在推广应用的阻碍因素;镇静之外的用处。结论:重症脑损伤患者浅镇静目标为BIS=64~86时,具有较好的灵敏度和特异度。与RASS相比,BIS监测加快重症脑损伤患者镇静目标完成时间,提高镇静目标达成率,减少镇静药物剂量和缩短机械通气时间;提高NICU护士镇静评估速率,有利于护理人员及时发现患者病情变化,可考虑将BIS作为NICU多模态监测的参数之一。但BIS监测也存在不足及需要改进的地方,如需评估者辨别BIS数值与患者临床躁动镇静水平表现不一致的原因,BIS传感器使用时限较短以及BIS传感器对患者额部皮肤存在潜在风险等。此外,今后还需扩大样本量,进一步探索BIS监测在减少镇静相关不良事件和缩短住院时长的效果。