梗阻性黄疸MRCP的循证和临床研究

【摘要】： 目的 通过meta分析对目前诊断梗阻性黄疸的非侵入性影像诊断方法(US，CT和MRCP)进行对比研究，并对放射学领域循证医学进行初步的探讨。 通过ROC分析，以及按病变部位、性质进行诊断试验评价指标的亚组分析来评价超声、CT和MRCP对胆胰系疾患的诊断价值，并简要介绍ROC的原理和应用。 材料与方法 1．循证研究 采用medline检索有关人类研究、英文、发表日期为1980年1月到2003年7月的文献，并参考原文的参考文献及本领域专家的意见。 纳入标准为：(a)US、CT和MRCP诊断梗阻性黄疸性疾病的文献(b)病理结果和术中所见为金标准(c)能够直接或间接获得每个影像方法的真、假阳性数，真、假阴性数。 排除标准为：(1)知道病理情况下的影像解释(2)无适当的参考标准(3)数据不全(4)病例报告(5)无原始数据，不能够直接或间接获得每个影像方法的真、假阳性数(TP，FP)，真、假阴性数(TN，FN)(6)综述性文献(7)数据发表两次(8)依据影像质量选择病人。 提取数据包括研究类型、病人特征、成像方法和技术等各种变量及TP，FN，TN和FP值，并计算诊断OR的自然对数值，D=In[(TP×TN)／(PP×FN)]，代表影像诊断的效能。 文献质量评估：有详细的研究群体的描述(选择标准，病人特征等)；有一定的影像诊断标准；数据一致。每一项记一分，按得分高低将文献质量分为a、b、c三级。 两名专家独立进行资料的选入及剔除。数据提取及文献质量评估时通过kappa分析对两者意见进行一致性检验。不同意见通过协商解决。 统计分析采用漏斗图、SROC分析方法以及协变量分析。 2.临床研究 收集2002年8月至2004年2月间、怀疑胰胆系疾患、在中国医大二院 磁共振室接受MRCP检查患者105例。其中男49例，女56例。年龄1一83 岁。其中同时做B超检查者65例。另有同期CT资料59例，其中同时做超 声检查31例。设备为Elseint公司2.OTesla和Philips公司1.STesla超导磁 共振机，Philips Mx8000多层螺旋CT扫描机，Medison~KretZ公司生产Volu- son 730D超声诊断仪。每诊断一种病种计作一次诊断过程。影像诊断医师 按图像所见在①肯定是良性病变、②可能是良性病变、③不清楚、④可能是 恶性病变、⑤肯定是恶性病变中做出选择。病理检查、术中所见或临床、实 验室检查结果作为诊断金标准。盲法与金标准对比，分别以①，①+②，① +②+③，①+②+③十④算作阳性诊断，计算出各自的真阳性率和假阳性 率，并用SPssl 1 .0软件进行ROC分析各诊断方法诊断效能。同时按病变 部位、性质分别计算MRCP、US及CT的敏感度、特异度和似然比等指标，比 较显著性检验统计学方法采用才检验或精确概率法，p0.05为有显著性 差异。 结果 l，45篇文献，17US(2017例)，12CT(752例)，20MRCP(1292例)符合. 纳人标准。从三种影像诊断方法的漏斗图可以看出除US相关文献分布形 状略不规则，CT、MRCP相关文献分布形状类似漏斗形。从SROC曲线图可 以看出MRCP线最靠近左上角，说明诊断效能最好，高于US和CT;US诊断 效能高于CT，曲线与MRCP部分相交重叠。SROC曲线分析结果显示 MRCP的Q’值(0. 9256)高于US(0.8765)和CT(0.8606)。三者间经检验 无显著性差别，MRCP和CT间检验Z二0.33，双侧P0.25。按病变的性 质、部位的亚组分析由于文献数目不够未能进行。 对各临床因素进行协变量分析:年代、样本量、地区、平均年龄、性别比 例、文献质量分级、诊断间隔时间，US采用或不采用彩色多普勒成像，CT螺 旋或非螺旋、增强或非增强，MR磁场强度、增强或非增强以及回顾性或前 瞻性研究，通过协方差分析及单变量的方差分析，结果未见对诊断效能有显 著性影响因素。 2.ROC分析显示，MRCP的曲线最靠近左上角，超声次之，CT在最下 面，三者的曲线下面积(A:)分别为0.985，0.981，0.901，95%可信区间分别 为(0.966，1刃以)，(0.961，1.002)，(0.801，1.的2)，均大于0.9，表明 MRCP、超声及CT均是诊断胰胆管疾患的有效方法。AzMRCPAzUS AzCT表明MRCP诊断胰胆管疾患的效能优于超声和CT，采用标准正态离 差(Az;一A二)/SQRT〔SEZ(Az，)+SE，(A二)]检验三种诊断方法是否有统计 学差异。其中SE(Az)为Az的标准误，三者分别为0.10，0.10，0.051， MRCP与CT间Z二0.75，双侧P0.25。 不同部位、不同性质病变，MRCP、超声及CT的诊断能力各不相同。 (1)MRCP诊断胰胆系恶性占位敏感度最高，超声及CT的诊断水平相 近，经校正xZ检验及精确概率检验，MRcP与超声和cT间有显著性差异，p 0.05。三者中，超声的特异度最高，达100%。同时与CT比较，超声具有更 高的准确度，阴性似然比也更接近0，所以在诊断恶性胆道梗阻病变时，超 声较CT略具优势。 (2准诊断胆胰系结石过程中，MRcP敏感度明显高于超声及CT，经x， 检验MRcP与超声和cr间有显著性差异，x，值分别为10 .058和5 .046，p 0 .05。 ①诊断胆囊结石MRCP敏感度最高，为92%，超声及CT的诊断水平相 近，敏感度均为83%，经检验三者无显著性差别，但与CT比较，超声具?