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《中国医科大学》 2010年
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晚期非小细胞肺癌化疗后初始评效为PR和SD患者无疾病进展生存的比较

赫丽杰  
【摘要】: 目的 通常以肿瘤的大小变化作为评价任何抗实体肿瘤治疗疗效的客观指标。在2000年制定了新的实体瘤治疗疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours, RECIST),是目前临床上最常用的抗肿瘤治疗的疗效评价标准。应用RECIST测量标准,疗效反应分为四种,即完全缓解(complete response, CR)、部分缓解(partial response, PR)、疾病稳定(stable disease, SD)和疾病进展(progressive disease, PD)。 临床医生根据肿瘤治疗后的疗效反应来选择最佳的治疗方法。根据RECIST标准,CR和PR均为肿瘤明显缩小,PD为肿瘤增大或出现新发病灶,而SD是相对复杂的分类,即可表现为完全不变,也可表现为轻度的缩小或轻度增大。通常情况下,肿瘤缩小意味着对已接受的治疗方法有效,而增大意味着无效。但在改变治疗策略时,目前的原则是,只有达到PD的患者才停止原治疗,改为另外的治疗方案。对于评效为SD的患者,虽然临床上仍采用原有治疗方案进行治疗,但因疗效评价标准对反应类型的界定并没有基于临床数据,加上定义SD的肿瘤变化的复杂性,SD一直被看作为有争议的分类,因此其临床意义不是非常明确。 化疗仍是晚期非小细胞肺癌患者治疗的主要手段,然而仅有很少的晚期非小细胞肺癌经标准一线铂类为基础化疗后表现为肿瘤缩小,更多的患者表现为SD。在临床治疗中,通常每两周期化疗后进行一次疗效评价,这样对晚期非小细胞肺癌患者给于两周期一线铂类为基础化疗后首次评效为SD的患者,在尽早决定后续治疗策略上则显得更为重要。 无疾病进展时间(progression-free survival, PFS)能更快速、准确的反映一线治疗(初始治疗)是否带来生存益处,因此PFS可以作为是否改变一线治疗方案的依据。那么,是否不同水平的初始评效为SD,即肿瘤缩小或增大程度不同,其PFS是有差异的?是否所有的初始SD的患者都能从原有化疗方案中获益?明确这些将有利于临床医生更早的决定治疗方案的调整,从而达到个体化治疗。 本研究的目的:(1)应用RECIST,针对晚期非小细胞肺癌给于两周期一线铂类为基础化疗后首次评效为PR和SD的患者,通过比较他们的PFS有无差异,来明确SD的临床意义;(2)在初始评效为SD患者中,探讨肿瘤大小变化的百分比与他们的PFS之间关系。从而,指导临床医生尽早决定是否需要继续或改变现有治疗策略。 材料与:方法 (一)患者选择 1、入组标准 (1)年龄在18-75岁之间,性别不限; (2)经病理组织学或细胞学确诊的不能切除、非根治性切除或术后复发转移的晚期非小细胞肺癌的患者; (3)以前从未接受过化疗或术后辅助化疗结束后复发或转移,距末次化疗超过6个月; (4)根据RECIST,至少有一个可测量的肿瘤客观病灶; (5)位于接受过放射治疗的区域的病灶不能作为可测量病灶; (6)如果肝转移病灶接受过介入治疗不能作为可测量病灶; (7)空腔脏器不作为靶病灶; (8)预计生存≥3个月; (9) ECOG评分0或1; (10)血液学、心脏、肝功能、肾功能基本正常。 2、排除标准 (1)仅有不可测量病灶如骨转移或胸腹腔积液为唯一观察指标者; (2)试验期间对唯一的目标病灶进行放疗; (3)脑转移者;脑膜转移者; (4)严重肝肾功能不全者;心功能不全Ⅲ/Ⅳ级或6个月内发生过心肌梗塞; (5)有严重未控制的内科疾病或急性感染者; (6)已知既往多种药物过敏者。 (二)治疗 1、方案 所有入组非小细胞肺癌患者均给于给予铂类为基础的标准的联合化疗方案,即NP、GP、PP、TP,均21天为1周期。根据病人的身体状况及意愿选择上述化疗方案。每个患者至少进行2周期的化疗,2周期后进行疗效评定。PD患者出组,CR、PR、SD患者继续原方案。共4-6周期。 2、剂量调整方案 (1)按照NCI-CTC毒性评价标准,出现骨髓毒性Ⅲ度或以上,下一周期剂量减少15%-25%或推迟1-2周化疗。如果减量后仍出现Ⅲ-Ⅳ度毒性,则停止治疗;如出现Ⅳ度粒细胞减少合并严重感染性发热则终止治疗。 (2)按照NCI-CTC毒性评价标准,非血液学毒性(脱发除外)出现Ⅲ度或Ⅲ度以上时,下一周期剂量减少15%-25% (3)心脏毒性:2-4级,停止治疗。 3、辅助治疗方案 止吐药物、集落刺激因子、双磷酸盐类药物 (三)影像资料收集及研究 按RECIST测量方法,每个患者都在化疗前1个月内给于基线检查,可测靶病灶行薄层螺旋CT检查。所有的影像扫描由有资格的放射科医师进行,以确保检查结果的可靠性。初始2周期化疗结束后,每个病人都由同一放射科医师对靶病灶进行测量。按照RECIST,计算所有靶病灶的最长径之和,并与基线状态的最长经之和相比,得出靶病灶化疗前后大小变化的百分比。如果病灶增加超过20%,或出现新病灶,提示PD,退出研究组;缩小30%或以上,提示PR;介于PR和PD之间为SD;全部肿瘤病灶消失,提示CR。SD患者计算出具体靶病灶变化的百分比,用于进一步研究。 (四)随访 1、随访对象 除化疗2周期后评效PD患者,所有病人都应当进行随访。 2、随访时间 化疗期间,CR、PR、SD患者每2周期评效一次,出现PD或死亡者观察终止;化疗周期全部结束后(除有病情变化需随时复查外),每2个月复查评效一次,直到PD或死亡。 3、随访内容 (1)靶病灶的大小变化百分比:依据RECIST,计算所有靶病灶的最长径之和减去基线状态的最长经之和,并与基线状态的最长经之和相比。 (2)PFS:治疗开始到疾病进展或死亡 (五)统计分析 1、根据RECIST测量方法,将化疗两周期前后靶病灶缩小百分比,即化疗反应分类,定义为≥30%[PR],≥25%,≥20%,≥15%,≥10%,≥5%,和≥0%。分别以缩小30%、25%、20%、15%、10%、5%、0%为分界点,比较两组PFS差异。 2、PFS采用Kaplan-meier曲线法进行描述。 3、用log-rank检验比较两组PFS。 4、基线状态的均衡性分析:如为定性资料采用X2检验;定量资料采用Kruskal-Wallis检验或方差分析。 5.采用COX回归模型方法进行多因素分析。 以上采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。P0.05有统计学意义。 结果 1、化疗两周期后疗效反应类型分布及患者特征 在2007年8月到2009年11月间,来自中国医科大学附属第一医院和辽宁省肿瘤医院的188名患者入组临床研究,其中9人化疗1周期后脱落。179人进行了2周期铂类为基础一线化疗后的首次评效,根据RECIST,37人为PR,117人为SD,25人为PD,没有CR病人。共有154人(PR+SD)进入最终分析,他们的中位年龄57岁,38%的病人为60岁以上,60%为男性,63%为ⅣV期,42%病人体重下降≥5%,ECOG为0或1分。 2、两周期化疗后初始评效为SD患者的靶病灶大小变化的分布 肿瘤缩小在25%和30%之间17人,20%和25%之间18人,15%和20%之间16人,10%和15%之间12人,5%和10%之间8人,0%和5%之间29人,其他为肿瘤增大不超过20%。 3、两周期化疗后初始评效为PR和SD患者PFS的比较 经统计分析这两组病人的基本特征无统计学差异,即基线状态下两组病人特征是均衡的。37人评效为PR的病人中位PFS为249天(95%可信区间为187-310天);117人评效为SD的病人中位PFS为220天(95%可信区间为191-248天)。经log-rank检验两组无统计学差异(P=0.991) 4、初始评效为SD的患者中,靶病灶大小变化率与PFS之间的关系 肿瘤缩小为≥25%,≥20%,≥15%,≥10%,≥5%,≥0%时,中位PFS分别为289天、270天、242天、225天、221天、221天。并分别以这五个百分比为分界点,采用log-rank检验比较两组的PFS,均无统计学差异(P0.05)。表明在SD患者中没有找到一个最佳的肿瘤缩小百分比能更好的预测PFS。 5.将影响晚期非小细胞肺癌的其他预后因素,性别、年龄、体重丢失、ECOG评分状态及疾病分期,进行多因素分析,发现体重丢失≥5%、ECOG评分状态≥1预后差(P0.05)。COX回归模型方法显示性别、年龄、疾病分期、2周期化疗后初始评效为SD患者中靶病灶大小变化的百分比同PFS之间均没有明显联系(P0.05)。 结论 1.晚期非小细胞肺癌经两周期一线铂类为基础的化疗后初始评效为PR和SD的患者表现为相似的PFS。 2.对于化疗后首次评效为SD的患者,其不同水平的SD,即肿瘤缩小或增大的百分比不同,均有相似的PFS。 3.在功能性评估没有被纳入评效标准前,RECIST仍然是目前晚期非小细胞肺癌化疗后疗效评价的标准,是指导临床治疗决策调整的依据。
【学位授予单位】:中国医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2010
【分类号】:R734.2

【引证文献】
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【参考文献】
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【共引文献】
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