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《吉林大学》 2015年
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基于总额预算的三甲医院医保指标核算管理体系研究

陈微  
【摘要】:目的: 通过收集吉林省长春市四家三级甲等综合医院自2012年以来的省医保患者住院费用相关数据,将2013、2014年实施总额预算以后的数据与未实行的2012年数据进行对比,了解其费用变化情况并评价总额预算的实施效果,旨在建立一套适宜的医院医保指标核算体系,促使科室合理支配医保额度,在保证医疗质量的情况下,推动医院更好的发展。 方法: 本研究通过文献研究法了解目前国内医疗保险现况,以及总额预算实施以来的现状;采用问卷调查的方式,调查医保管理者、医护人员,患者对总额预算的认知和满意度情况;运用德尔菲法确定总额预算下的指标及其权重;利用新构建的指标体系,建立医保指标管理模型。 结果: 住院费用:纵向比较三年数据,A医院住院人次、总费用逐年上升,B、C、D医院相对下降;医保报销额与自费占比呈反比;平均住院日方面各医院变化不明显,未因实行总额管理而减少;各医院的药占比均在高水平下小范围内浮动;治疗费方面,四家医院均逐年递减,且变幅不大。 分析总额预算的认知及满意度:管理者认为总额预算的优点主要是医保局便于管理,控制医保费用的增长,缺点是易造成医生推诿重症患者;多数管理者所在的医院指标超标,却仍有一半的管理者接受这种支付方式,同时认为需要加强参保人对政策的理解和责任。医护人员对总额预算管理政策的认知普遍较高,但对总额预算的满意度整体一般。患者对总额预算的认知程度不高,只有5.9%的人听说过“总额预算”,多数人对其医保待遇的了解均是在门诊看病或住院期间通过医院医保办或临床医护人员了解。 运用德尔菲法构建总额预算的医保管理评价体系,最终确定4个一级指标,8个二级指标,25个三级指标;综合医保费用核算体系建立数学模型。 结论: (1)基于2012-2014年各项指标的核算,四家医院原有的总额预算运行方案基本依据管理经验,没有严格的科学核算办法。在总额管理运行初期,各医院未理解管理内涵,仅局限于限制收治患者和控制费用,常用方法是提高自费占比,以降低医保报销额。但随着运行深入,开始加强费用控制,主要控制不必要的支出,如药费、治疗费等。 (2)医护人员对总额预算管理的认知较好,患者对此认知较差。 (3)构建医保管理评价体系时,专家认为医保费用和科室科学化管理紧要相关,应重视医保费用方面的客观指标;患者在医疗服务过程中自主性相对较低,为补充专家相对忽视其感知方面主观指标的不足,增加了相关评价内容。医院医保管理者、医保经办机构管理者主要靠实践经验,高校专家注重理论分析。通过两轮专家咨询,数据统计分析,最终确定指标:一级指标4个,二级指标8个,三级指标25个。 (4)综合医保费用核算体系建立数学模型
【学位授予单位】:吉林大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2015
【分类号】:R197.3;F842.6

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