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《吉林大学》 2017年
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诚信体系:防控社会医疗保险道德风险的理性选择

王璐航  
【摘要】:当下,在我国医疗服务市场中广泛存在过度医疗、医保套现等失信现象,社会医疗保险的制度安全受到严重威胁。这些失信现象的发生具有普遍性和多样性,其背后的影响因素极为复杂。对效用的过度追求是人们失信的根本动机,失信乱象实为各类因素引发医保领域中道德风险的具体表现。面对由道德风险引发失信乱象所致的医保领域诚信缺失现状,在顶层设计中不断完善和优化制度的基础上,运用诚信社会资本构建社会医疗保险道德风险长效防控机制,是治理医保领域失信乱象频发、提高医疗服务市场诚信水平、维护医疗服务市场运营秩序、保护社会医疗保险制度安全运行的理性选择。美国著名经济学家肯尼斯·阿罗(Kenneth J.Arrow)于上世纪60年代首次提出道德风险这一微观经济学经典概念,此后经诸多学者对其不断进行深入研究,得出结论,认为道德风险是因信息不对称(亦称为非对称信息)而产生的系统性风险,属于一种不可保风险,且具有不可消除性。作为一种与道德有一定关系的风险,道德风险并不等同于道德败坏。从风险发展变化的过程看,道德风险的产生和存在与人们的伦理道德无关,道德风险的发生则在一定程度上受到道德的影响。道德风险与逆向选择被认为是由于经济市场交易活动中存在的非对称信息现象导致的,其对交易合同契约造成的负面影响一般因失信行为种类繁多而程度不一,但道德风险与逆向选择对保险行业——尤其是前者对于社会保险制度体系的安全运行造成很大威胁。当前在社会医疗保险领域中存在的大量失信现象,实际上是各类相关因素诱发道德风险而产生的。因此,医保领域中的失信现象是医保道德风险发生的具体表现。非对称信息是道德风险产生的根源,对医保道德风险的研究则应当从非对称信息入手。通过理论分析,本文认为,非对称信息恒常存在于人类生活几乎所有领域之中,其对所在领域产生的影响应从积极和消极两个方面理解。在经济领域中,非对称信息会因市场环境的优劣而产生不同的影响:在有序竞争环境中,道德风险发生的概率被有效抑制,非对称信息能够形成正和博弈、促进有效竞争,产生积极影响;在无序竞争环境中,非对称信息所引起的逆向选择、道德风险等问题将造成实质性危害,使契约中的一方或多方的正当收益蒙受不合理的损失,产生消极影响。对非对称信息的片面理解将导致人们为消除道德风险而过度追求最优制度设计,反而容易忽视构建道德风险防控机制的必要性。正确理解和认识非对称信息与道德风险,是医保道德风险防控机制研究工作的重要基础。由于我国社会医疗保险制度采用国家、用人单位和个人三方共同支付医疗费用的制度设计,使得医疗卫生服务市场的参与主体数量远多于其他社会保险项目,因而医保领域道德风险的风险水平极高,由各类因素引发道德风险所产生的医保卡套现、过度检查、开大处方、医患纠纷等医疗服务市场乱象频发。这些不诚信现象之所以能够发生,一方面是由于制度设计、市场交易规则设计存在需要继续完善的空间和亟需补全的结构性漏洞,另一方面则是由于当前社会医疗保险制度体系中缺乏有效的道德风险防控机制。这些因素的存在,使得医保市场参与主体易于在逐利欲望的驱使下施行不诚信行为,从而引发道德风险。由此可见,现有的制度设计和市场结构,显然无法有效防控医保道德风险。目前我国医保市场失信行为屡禁不止,实然状态与应然状态之间差距巨大。在深挖其成因的基础上,提出缩小差距解决问题的思路和对策,是本项研究的重点。始于上个世纪70年代的社会资本理论研究指出,诚信不仅是一种内生的道德理念,更是一种可以外化的社会资本。在医保领域失信乱象频发的背景下,探讨如何将诚信社会资本运用于建设医保道德风险长效防控机制,具有特别现实的积极意义。本项研究将重点围绕以下几个方面展开:第一,社会医疗保险领域存在失信乱象的基本成因。医保失信问题的广泛出现危害极大,通过梳理失信表现分析其成因,是从根本上探寻解决问题路径的基础。第二,医保道德风险产生和发展过程的影响因素。道德风险属于风险的一种,风险存在与风险发生是截然不同的风险状态,其实际影响有着天壤之别,明晰道德风险发生过程的内在机理,对道德风险防控研究意义重大。第三,非对称信息现象恒常存在的本质及其现实意义。对道德风险问题追根溯源,是摸清问题本质的需要,对非对称信息、道德风险等概念的正确理解是寻找医保道德风险防控路径的根本出发点。第四,诚信作为一种传统意义上的道德概念,能否外化为社会资本并用于社会治理问题。诚信是中华传统文化的瑰宝,是信任实现的基础。运用诚信社会资本构建医保道德风险防控机制,在理论层面、实践层面是否具有科学性和有效性,值得深入研究。第五,构建社会医疗保险诚信体系对于防控医保道德风险的必要性。不断完善和优化现有制度是规避道德风险的重要手段,但仅仅依赖制度层面的努力是远远不够的,实践层面道德风险防控机制的缺失是不争的事实。第六,医保诚信体系的框架结构和内容。经验证明,任何一项制度体系的建构,都是在特定理论的指导下展开的,其结构和内容应具有系统性、科学性。第七,社会医疗保险诚信体系防控医保道德风险的有效性问题。医保诚信体系的结构设计应当做到既符合理论研究要求,又能够满足实践工作的需要。社会保障作为一门综合性应用学科,其研究工作不仅应在理论层面有所突破,更要求研究成果能够对社会保障制度实践提供帮助。本文以中外非对称信息、道德风险、诚信等理论研究为基础,结合医保诚信缺失等实然现状,对医保道德风险问题进行了深入的理论研究,通过分析信息不对称、人的社会化、道德风险之间的作用机理,指出了在医保道德风险治理中引入诚信社会资本进行防控机制建设的必要性,最后对社会医疗保险诚信体系的框架结构进行了科学设计,并分析了其满足理论研究要求和实践工作需要的有效性。
【关键词】:社会医疗保险 信息不对称 道德风险 诚信体系
【学位授予单位】:吉林大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2017
【分类号】:R197.1;F842.684
【目录】:
  • 摘要4-7
  • Abstract7-16
  • 第1章 绪论16-32
  • 1.1 研究背景16-21
  • 1.2 研究意义21-24
  • 1.2.1 理论意义22
  • 1.2.2 现实意义22-24
  • 1.3 研究目标、思路及方法24-25
  • 1.3.1 研究目标24
  • 1.3.2 研究思路24-25
  • 1.3.3 研究方法25
  • 1.4 研究框架及基本内容25-27
  • 1.4.1 研究框架26-27
  • 1.4.2 基本内容27
  • 1.5 相关概念界定27-32
  • 1.5.1 社会医疗保险道德风险27-30
  • 1.5.2 诚信、信任、信用30-31
  • 1.5.3 社会医疗保险诚信体系31-32
  • 第2章 文献综述32-62
  • 2.1 道德风险相关研究32-47
  • 2.1.1 国外道德风险相关研究32-44
  • 2.1.2 国内道德风险相关研究44-47
  • 2.2 诚信相关研究47-58
  • 2.2.1 国外诚信相关研究48-52
  • 2.2.2 国内诚信相关研究52-58
  • 2.3 总结与思考58-62
  • 第3章 我国社会医疗保险失信现象的实然现状62-82
  • 3.1 社会医疗保险制度层面因素导致社会信任缺失63-71
  • 3.1.1 社会医疗保险制度的历史演变对社会信任影响颇深64-67
  • 3.1.2 医保经办机构的单位性质问题67-69
  • 3.1.3 公立医院财政政策与看病难、看病贵、以药养医69-70
  • 3.1.4 医保药品目录问题70-71
  • 3.2 我国医疗服务市场中的失信行为表现71-77
  • 3.2.1 医疗服务需求方失信行为表现72-76
  • 3.2.2 医院、药店等医疗服务供给机构的失信行为76-77
  • 3.2.3 医疗服务供需多方合谋失信行为表现77
  • 3.3 社会医疗保险管理机构失信表现77-82
  • 3.3.1 不当使用、挪用医保基金78
  • 3.3.2 不当转嫁医保负担,违背医保基金运营基本原则78-79
  • 3.3.3 对医疗服务供需双方违规使用医疗资源监管失位79
  • 3.3.4 管理制度漏洞亟待填补79-80
  • 3.3.5 执法严格程度有待加强80-82
  • 第4章 道德风险:导致医保失信乱象频发的根本原因82-100
  • 4.1 医保失信乱象实为各类因素引发道德风险的具体表现82-95
  • 4.1.1 医保制度层面存在缺陷与漏洞,加剧道德风险威胁82-89
  • 4.1.2 医保运行层面欠缺激励与约束,匮乏道德风险防控机制89-93
  • 4.1.3 传统文化因素产生负面影响,为道德风险发生营造思想温床93-94
  • 4.1.4 医疗药品行业具有特殊性,为道德风险发生提供便利条件94-95
  • 4.2 治理医保失信乱象的关键在于有效防控道德风险95-100
  • 4.2.1 有效防控医保道德风险能够保护医保制度的制度安全96
  • 4.2.2 有效防控医保道德风险能够维护医疗服务市场秩序96-97
  • 4.2.3 有效防控医保道德风险能够促进民众健康权益得以保障97-98
  • 4.2.4 有效防控医保道德风险能够促进社会诚信水平稳步提升98-100
  • 第5章 诚信体系:医保道德风险防控的必由之路100-130
  • 5.1 社会医疗保险道德风险防控路径探析100-113
  • 5.1.1 非对称信息现象恒常存在的本质及意义101-104
  • 5.1.2 社会化视角下的道德风险问题104-106
  • 5.1.3 社会医疗保险道德风险防控路径选择106-110
  • 5.1.4 我国社会诚信建设与医保道德风险防控110-113
  • 5.2 构建社会医疗保险诚信体系的重要性113-120
  • 5.2.1 加强医保诚信理论研究的重要性113-114
  • 5.2.2 构建医保供给方诚信体系的重要性114-118
  • 5.2.3 构建医保需求方诚信体系的重要性118-119
  • 5.2.4 构建医保管办部门诚信体系的重要性119-120
  • 5.3 社会医疗保险诚信体系建设相关经验借鉴120-130
  • 5.3.1 社会医疗保险诚信体系建设的国内经验121-125
  • 5.3.2 社会医疗保险诚信体系建设的国际经验125-130
  • 第6章 诚信体系:医保道德风险防控的实践需求130-142
  • 6.1 医保诚信体系有助于满足医保运行一线的实践需求130-134
  • 6.1.1 医保管办机构的实践需求131-132
  • 6.1.2 医保相关部门的实践需求132-133
  • 6.1.3 医院的实践需求133-134
  • 6.1.4 药店的实践需求134
  • 6.2 医保诚信体系有助于广泛开展医疗领域诚信监督134-135
  • 6.3 医保诚信体系有助于夯实医保诚信的思想文化基础135-137
  • 6.4 医保诚信体系有助于提高医保管理的科学性137-142
  • 第7章 社会医疗保险诚信体系框架结构研究142-156
  • 7.1 一般诚信体系结构设计的相关研究基础142-145
  • 7.2 社会医疗保险诚信体系框架结构设计145-150
  • 7.2.1 社会医疗保险诚信体系的理论基础145-147
  • 7.2.2 社会医疗保险诚信体系的预防及宣传机制147
  • 7.2.3 社会医疗保险诚信体系的监管对象147-148
  • 7.2.4 社会医疗保险诚信体系的诚信等级评估指标体系148
  • 7.2.5 社会医疗保险诚信体系的激励机制和惩罚机制148-149
  • 7.2.6 社会医疗保险诚信体系的征信信息系统和多部门联动机制149
  • 7.2.7 社会医疗保险诚信体系的申诉机制与问责机制149-150
  • 7.2.8 社会医疗保险诚信体系的社会监督机制150
  • 7.2.9 社会医疗保险诚信体系的退出机制150
  • 7.3 社会医疗保险诚信体系结构理论的有效性分析150-156
  • 7.3.1 医保诚信体系结构满足多角度建设需求的简要分析152-153
  • 7.3.2 医保诚信体系结构满足实际道德风险防控需求的简要分析153-156
  • 结论156-162
  • 参考文献162-182
  • 作者简介及攻读博士学位期间科研情况182-184
  • 后记184-185

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