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《复旦大学》 2011年
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医保预付制对上海三级医院医疗模式的影响分析

陈相坤  
【摘要】:医疗保险的支付方式是调节医疗资源流向十分重要的手段,它会对医疗机构和参保人员的行为产生决定性影响。因此,如何选择科学、合理的医疗保险的支付方式是现实医保管理的关键。 预付制作为一种支付方式,在国际和国内得到比较广泛的推广和应用。上海市目前在三级医院实行的预付制是指按事先核定的每项服务或每人头的医疗费用总额预先向医院进行支付的一种混合型支付方式,包括:总额预付制、按人头付费、按病种支付和DRGs-PPS等。 本课题秉承宏观把握和微观实际相结合、中国国情和国际视野相结合,定性研究与定量分析相结合的原则,通过文献调查、比较研究、深度访谈、小型研讨、SWOT分析等方法。通过对复旦大学附属中山医院在实施医保预付制下医疗模式的转变的实证研究从三个维度得出结论:一是从医疗保险资金管理者的角度,医保预付制在控制医保基金收入的平衡,防止基金链断裂方面优于其他支付方式;但是如何为各医院订立资金预付的总额存在难度。二是从医院发展战略和策略的角度进行考量,预付制直接影响医生的医疗行为,影响医院医疗策略的制定和各项指标的考核,从而提高医疗资源的利用率;但是医院为了各自的利益会刻意的去降低均次费,挑选医保病人等有利于自身利益的措施,医疗保险机构必须加强监管。三是从医疗行为的受者——患者的角度进行考量,医保预付制下,患者每次就医的门诊和住院的医保均次费用得到有效控制,减轻了患者的负担;但是相应的患者自付比例部分增加,受均次影响就医次数增加等。 借鉴海外医保预付制的相关实践经验,结合我国当前各城市实施的医保预付制的状况,对上海市医保预付制这一政策进行评价和修正,提出以下几个建议:1、继续完善目前上海市试行的总额预付制;2、抓住目前医改的整体形势,建立与医疗机构支付方式配套的改革措施:3、建立医院联合体;4、实施临床路径;5、借鉴国外预付制成功的经验,完善本市的预付制管理;6、适当发展私立医院,并补充商业健康险。这些可行性的建议希望能为相关政府部门进一步完善医保预付制提供决策参考。
【学位授予单位】:复旦大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:R197.1

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