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《复旦大学》 2006年
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持续早期肠内营养联合“护肠合剂”对重症急性胰腺炎患者的影响

黄晓曦  
【摘要】:第一部分 肠屏障功能障碍临床评估指标建立的初步研究 目的 使用多因素相关分析统计方法,探讨肠屏障功能的影响因素,并初步建立临床评估方法。 方法 选取53例ICU的危重病患者(APACHEⅡ评分≥8分)及27例同期住院APACHEⅡ评分≤6分的患者,记录其病史特点、临床症状、体征,并检测血浆内毒素、肿瘤坏死因子-α、二胺氧化酶、D-乳酸、高敏C反应蛋白,尿液乳果糖/甘露醇排出比值(lactulose/mannitol ratios,L/M)、尿液肠脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)等指标。所得资料在单因素分析的基础上,用logistic回归进行多因素分析,筛选与肠屏障功能障碍关系密切的因素。该因素用受试者工作曲线(receiver operating characteristic curve, ROC curve)确定最佳临界点和可疑值范围。 结果 肠屏障功能障碍与多种因素有关。其中尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)、24小时尿液肠脂肪酸结合蛋白含量(IFABP—t)、血浆内毒素水平与肠屏障功能障碍的发生明显相关。以尿L/M、IFABP—t、血浆内毒素水平推测肠屏障功能障碍的受试者工作曲线下面积分别为0.85(P<0.05)、0.78(P<0.05)和0.76(P<0.05)。尿乳果糖/甘露醇比值的最佳临界点为0.145,诊断肠屏障功能障碍的敏感性为84.5%,特异性为88%。可疑值范围为(0.178,0.082)。24小时尿液肠脂肪酸结合蛋白含量和血浆内毒素水平的受试者工作曲线最佳临界点分别为17ng和55.34EU/ml,敏感性分别为78%和78%,特异性分别为88%和78%。 结论 危重病人在原发病的基础上出现消化道症状、体征,并有肠道通透性增加(L/M>0.178)、或肠道低灌注(IFABP—t>17ng)或血浆内毒素水平增高(>55.34Eu/ml)时提示发生肠屏障功能障碍。 第二部分 持续性早期肠内营养联合“护肠合剂”对重症急性胰腺炎患者的影响 目的 观察持续早期肠内营养联合“护肠合剂”对重症急性胰腺炎患者肠屏障功能、全身炎症反应、免疫功能、氮平衡以及血浆氨基酸谱的影响。 方法 选取2004年5月至2006年2月四个中心63例重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者为研究对象,随机分为早期肠内营养组(early enteralnutrition,EEN)组(29例)和完全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)组(34例),患者在内环境稳定情况下,在一般对症支持、抑制胰酶等治疗的基础上,在发病后的72小时内分别给予等氮源,等热量的EEN和TPN,EEN组患者在内镜或X线下插鼻空肠营养管,插管后摄X线片确定营养管头端位置在Treiz韧带以远,给予肠内营养多聚合剂、精氨酸和谷氨酰胺,并口服“护肠合剂”。TPN组采用中心静脉或外周静脉输注。观察患者一般情况、腹部症状及体征。入选后第1、7、14、21天行APACHE-Ⅱ评分,第1、14、28天行腹部CT扫描复查胰腺形态学变化。在第1、7、14、24天检测血清淀粉酶、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、二胺氧化酶。血浆内毒素、尿液IFABP、C反应蛋白、血浆肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)测定采用ELISA法,流式细胞仪测定CD_3~+、CD_4~+、CD_8~+、CD_4~+/CD_8~+。IgA、IgG、IgM、C3、C4采用免疫比浊法测定。尿L/M、血浆氨基酸谱采用HPLC—PED法。观察记录体重、体重指数变化,测定氮平衡。并观察并发症的发生和住院时间、费用的指标的变化。结果 1.两组患者均耐受EEN或TPN治疗,无一例发生死亡。两组APACHE-Ⅱ评分随住院天数增加均呈递减趋势,EEN组和TPN组第7天APACHE-Ⅱ评分分别为6.00±1.60和7.08±2.34,EEN组低于TPN组(P<0.05)。CTSI在第1,2,4周比较无差别,EEN和TPN组在各时点的血清淀粉酶相比均无差异(P>0.05),EEN组血浆DAO和内毒素水平呈递减趋势,与TPN组相比在第7,14,21明显下降(P<0.05)。尿液L/M、尿液肠脂肪酸结合蛋白浓度(IFABP-c)、24小时尿液肠脂肪酸结合蛋白含量(IFABP-t)在第7、14、21天EEN组明显低于TPN组(p<0.05)。EEN组ERIC条带无明显变化,TPN组出现肠道菌群结构的变化。TPN组感染发生率高,EEN和TPN组的住院费用分别为2.59±1.42万元和4.68±4.03万元,EEN组低于TPN组(P<0.05),EEN和TPN组的住院时间分别为20.0±5.7天和34.5±12.94天,EEN组少于TPN组(P<0.05)。 2.IgA、IgG、IgM、C3、C4水平EEN和TPN组比较各时间点无明显差别。EEN组CD_4~+细胞在第7天高于TPN组(P<0.05)。CD_8~+两组无差别(P>0.05),EEN组CD_4~+/CD_8~+第7天明显高于TPN组(P<0.05)。EEN组感染并发症的发病率明显低于TPN组(P<0.05)。两组患者的TNF-α、IL-1β在各个时点无明显差别,EEN组CRP在第14,21天高于TPN组。 3.实施EEN和TPN的第14天,两组均达到了正氮平衡,EEN组在第21天体重指数高于TPN组。SAP发病后,血浆中19种氨基酸都发生了变化,第1天EEN组和TPN组血浆总氨基酸水平均低于正常对照组,支链氨基酸和芳香族 氨基酸的比值(BCAA/AAA)EEN组和TPN组在入组第1天明显低于对照组,TPN组第1、7、14天谷氨酰胺水平均低于EEN组,血浆Phe/Try EEN和TPN组在各个时点均明显升高。结论 1.SAP患者实施持续性EEN联合“护肠合剂”安全可行,EEN可以降低SAP患者肠道通透性,改善肠道灌注,保持肠道菌群,减少内毒素的易位,对SAP患者肠屏障功能有保护作用,并且减少了住院时间,节约住院费用。 2.EEN联合护肠合剂能够提高机体的免疫能力,减少感染并发症的发生。EEN可以缩短住院时间,降低住院费用。在SAP早期,实施EEN并没有缓解SAP的全身炎症反应。 3.EEN联合“护肠合剂”及全肠外营养(TPN)治疗后,均能改善患者负氮平衡状态,EEN可能更快地改善SAP患者的营养状态。SAP患者血浆总氨基酸水平下降,营养治疗可以提高SAP患者血浆总氨基酸水平。实施EEN的同时给予谷氨酰胺有助于维持SAP患者血浆Gln水平,EEN有可能缩短SAP患者高代谢状态的时间。
【学位授予单位】:复旦大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2006
【分类号】:R576

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