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手术治疗胸段脊髓腹侧肿瘤的相关解剖及临床研究

杨非  
【摘要】: 第一部分胸椎相关骨性结构的外科解剖学研究 目的:研究胸段椎管及其毗邻骨性结构的形态,大小及相互关系,为胸段椎管的手术入路研究提供解剖学依据。 方法:取成人胸段脊柱干性骨骼标本15副,观察胸椎椎管及其周围骨性结构的形态及相互关系,测量相关骨性结构的大小和间距。取成人湿性胸段脊柱标本6副,切除部分胸椎侧方结构以观测是否能改善椎管腹侧的暴露范围及视角。采用螺旋CT薄层扫描胸段脊柱,然后应用efilm软件分析相关数据。 结果:胸椎椎管位于椎体的后方,椎板和上下关节突的前方,其侧方是左右椎弓根,椎弓根侧方为左右横突,胸椎通过肋横突关节和肋椎关节与肋骨密切相关。胸椎椎管相对较小,以T1椎孔横径最大(19.82±0.56mm)。胸椎的椎弓根高度从胸1至胸12越来越大,内外径都小于1cm,最窄处不到4mm;其椎上切迹很不明显,椎下切迹非常突出,深度在8.5mm-10.5mm。胸椎的上关节突从后上方观察呈一“V”字形,T1的上关节突间距离最宽(约19mm),向下逐渐减小,至T5、6节段最小(约8.5mm)。胸椎的横突向后侧方倾斜,其与正中矢状面所成的角度从第一胸椎至第十胸椎越来越小(从胸1的接近60°至胸10的36°),横突的长度从上至下也是逐渐减小,从横突末端至上关节突内侧缘的距离在25mm-30mm之间,至下关节突内侧缘的距离约30mm。通过对湿性标本模拟手术入路对骨窗咬除后CT扫描观测对椎管腹侧的暴露,侧前方手术入路视角最大,较联合经椎弓根-关节突入路的视角增加约20°角。 结论:胸椎椎管较小,后方入路暴露其腹侧困难;椎弓根、关节突关节、胸椎横突及与之相连的部分肋骨是侧方到达椎管前方的主要骨性障碍。 第二部分胸椎侧前方手术入路的研究 目的:研究一种能良好显露胸椎椎管前方、脊髓腹侧的侧前方手术入路。 方法:取成人湿性胸段脊柱标本12具,在显微镜下模拟侧前方手术入路的操作步骤,研究其显露范围及其优缺点。并将此入路与常规的后正中手术入路和改良的后外侧入路通过手术模拟和影像学资料来比较暴露范围及视角。 结果:后方“拐杖”形切口,分层翻开肌肉,暴露肋横突关节及部分肋骨,骨膜下剥离部分肋骨,保持胸膜和肋间神经血管束的完整,咬除横突和部分肋骨,沿着相应的肋间神经向内侧即进入椎间孔,向其头端咬除相应的一侧椎弓根和关节突关节,即可以清楚地观察到硬脊膜囊的前方。平行椎体后缘切开硬脊膜,就能够在对脊髓不做任何操作的情况下充分显露脊髓的腹侧。模拟手术及影像学资料皆显示侧前方入路对脊髓腹侧的显露范围及角度都优于后正中手术入路及改良的后外侧入路。 结论:侧前方手术入路可以清晰的显露椎管前方、脊髓腹侧,暴露充分,而且不需要对脊髓等神经结构进行牵拉操作,是符合微创观念的一种手术入路。 第三部分胸段脊髓腹侧肿瘤的手术治疗 目的:探讨胸段脊髓腹侧肿瘤的手术入路和手术技巧。 方法:选择2000年1月至2006年1月收治手术的胸段脊髓腹侧的肿瘤患者进行回顾性分析。本组共35例,其中男性21例,女性14例,年龄从15岁—67岁,平均40.8岁。肿瘤都位于胸段脊髓的腹侧或腹外侧,其中硬膜外3例,髓外硬膜下26例,髓内1例,椎管内外5例。35例肿瘤中神经鞘瘤20例,脊膜瘤12例,肠源性囊肿2例,间变性室管膜瘤1例。 结果:35例肿瘤全切除32例,次全切除3例。术后症状改善28例,不变4例,加重3例,随访26例,随访期限为三个月至六年,所有病例均无复发。 结论:根据肿瘤部位和大小个体化设计手术入路,尽可能一期全切肿瘤,减少侵袭性操作对提高治疗效果非常重要。多数胸髓腹侧肿瘤可以通过后正中入路进行手术切除,必要时可以将脊髓旋转移位,但是有可能会加重脊髓的功能障碍;通过侧前方入路不仅可以增加肿瘤的显露,还可以减少对脊髓的操作,从而降低了术后功能障碍的发生,是一种可行的手术入路。 第四部分中段胸椎三维有限元模型的初步建立 目的:初步建立中段胸椎的三维有限元模型,期望先建立一种有效的生物力学模型,为对它进行深入的力学分析建立基础。 方法:采用曾经手术患者的胸椎CT扫描,读取T8节段各结构的三维空间坐标,确立有限元模型的几何边界;根据文献设置材料参数;运用3-D图象处理和编辑软件MIMICS V9.11,采用实体建模法建立中段胸椎骨性结构的三维有限元模型。 结果:建立的T8骨性结构三维有限元模型,共有节点27646个,三角形面单元55340个。模型模拟了中段胸椎的椎体皮质骨、松质骨、终板以及椎弓根、椎板、横突、棘突、上下关节突等脊椎后结构的材料特性。 结论:所建模型结构完整,空间结构测量准确度高单元划分精细,重点突出,较为准确地模拟了中段胸椎的形态结构和生物力学特点。


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