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行直接介入治疗ST段抬高型急性心肌梗死患者的危险因素及院内结果评价

苏文  
【摘要】: 背景:直接PCI(Primary percutaneous coronary intervention)目前被认为是ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的最优治疗方案。糖尿病及高脂血症作为冠心病的高危因素已被广泛接受,但其对于直接PCI成功的独立预测作用尚需进一步的研究证实,明确这些高危因素对于STEMI的最佳治疗策略选择至关重要。 目的:本研究拟对ST段抬高型急性心肌梗死患者的糖尿病、高脂血症等临床因素进行分析,并对接受直接PCI治疗的患者进行院内结果评价。方法:连续搜集自2005年1月至2008年12月因急性冠脉综合征收住复旦大学附属中山医院而行紧急PCI患者675例,其中613例为STEMI患者而接受直接PCI治疗。对其住院期间实验室检查结果、影像资料进行分析,计量资料以方差分析和独立样本t检验比较,计数资料以卡方检验或Fisher精确检验比较。使用Logistic多因素回归模型分析直接PCI再灌注治疗后院内死亡的相关影响因素。 结果:(1)675例急性冠脉综合症患者,平均年龄为64.1±11.4岁,男性542例(80.3%),其中613例为ST段抬高型急性冠脉综合症患者,男性495例(80.8%),平均年龄64.0±11.2岁。相比非ST段抬高型急性冠脉综合症组,ST段抬高型急性冠脉综合症组糖尿病患病率更高(19.7%vs.7.6%,p=0.025),收缩血压更低(121.5±21.6 vs.129.3±22.8 mmHg),空腹血糖控制水平更差(7.5±3.1 vs.6.7±18.1 mmol/L,p=0.031),入院cTnT(8.8±8.1 vs.1.6±2.5ng/ml,p=0.000)及CK-MB(259.5±243.7 vs.71.2±107.6 U/L,p=0.000)水平更高。在613例接受直接PCI治疗的患者中,术后达到TIMI血流3级者583例(95.1%),院内死亡24例(3.9%),出院时平均LVEF水平58.5±10.4%。 (2)在613例STEMI患者中,总胆固醇5.2mmol/L者481例(78.5%),甘油三酯1.69 mmol/L者460(75.0%)例,低密度脂蛋白2.6 mmol/L者310(50.6%)例,HDL1.55 mmol/L者48例(7.8%),Lp(a)300 mg/L者492(80.2%)例,Apo(b)0.6 g/L者92例(15%)。其中HDL1.55 mmol/L且TG1.69 mmol/L组中患者419例(68.4%);HDL1.55mmol/L且TG5.65 mmol/L组中患者1例(0.2%);HDL1.55mmol/L且LDL2.6 mmol/L组中患者286例(46.6%);HDL1.55 mmol/L且LDL4.9 mmol/L组中患者0例。对比HDL1.55 mmol/L及HDL1.55 mmol/L两组,发现在高HDL组中女性患者比例更高(17.5%vs.39.6%,p=0.000),而低HDL组中吸烟患者比例更高(51.9%vs.27.1%,p=0.001). (3)对比糖尿病组121例(19.7%)及非糖尿病组492例(80.3%),前者平均年龄更高(65.8±10.9 vs.63.5±11.3days,p=0.042),女性患者比例更高(28.1%vs.17.1%,p=0.006),高血压病(57.9%vs.41.9%,p=0.002)、高脂血症患者比例更高(10.7%vs.5.1%,p=0.021);收缩压(128.8±21.6 vs.119.8±21.3mmHg,p=0.000),舒张压(71.9±13.8 vs.69.0±14.1 mmHg,p=0.040),入院血糖(10.2±3.7 vs.6.9±2.5 mmol/L,p=0.000);甘油三酯(1.7±2.1 vs.1.3±0.9 mmol/L,p=0.001)水平更高而血尿酸(311.3±98.5 vs.347.5±103.1μmol/L,p=0.001)水平更低。 (4)613例STEMI患者中,院内死亡24例(3.9%)。与非死亡病例组相,死亡病例组入院平均心率(93.9±21.9 vs.83.0±15.1 beats/min,p=0.001),入院空腹血糖(9.1±4.9 vs.7.5±3.0 mmol/L,p=0.009);血尿素氮(7.6±2.0 vs.6.2±2.4 mmol/L,p=0.007),最高cTnT(15.7±9.2 vs.11.2±7.8ng/ml,p=0.007)及CK-MB(605.8±619.4 vs.321.6±259.9 U/L,p=0.000)水平更高而TIMI血流-3级(70.8%vs.96.1%;p=0.000)更低。多元回归分析提示,入院心率(OR=1.035;95%CI[1.008-1.063];p=0.012),入院空腹血糖(OR=1.149;95%CI[1.017-1.299];p=0.026)控制水平为STEMI患者院内死亡的独立预测因子,而TIMI血流3级(OR=0.103;95%CI[0.031-0.341];p=0.000)为STEMI患者院内生存的独立预测因子。 结论:STEMI合并糖尿病患者中,高龄、女性患者相对比例较高,更多合并高血压、高脂血症,且入院血压及血糖平均水平更高。而血糖、心率控制不佳以及介入后TIMI血流3级是院内死亡的独立预测因子,因而对于该类患者应该予以更严格的治疗策略以改善其预后。 本研究同时发现还需要探索降低LDL-C之外的其他控制冠心病的最优化治疗:鉴于HDL-C下降和ST段抬高心肌梗死有关,在大规模高危人群尤其是吸烟者和男性中,升高HDL-C水平可能是合理的治疗措施。


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