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心肺复苏后患者预后影响因素分析和脑多模态监测对神经功能预后的评估

周保纯  
【摘要】:第一部分 心肺复苏后昏迷患者预后影响因素分析目的 分析心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)后恢复自主循环(Restoration of spontaneous circulation,ROSC)昏迷患者临床资料,探讨心肺复苏后患者预后相关影响因素。方法 纳入2009年01月至2018年01月入住苏州大学附属第二医院重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)ROSC后昏迷患者。按Utstein标准制定心脏骤停(Cardiac arrest,CA)患者相关数据表,收集患者性别、年龄、CA前因素、复苏相关因素、复苏后相关因素、临床评分、血液化验检查结果、住院时间和住院费用等。研究终点为患者出ICU时神经功能状态,以格拉斯哥一匹兹堡脑功能分级(Glasgow-Pittsburgh cerebral Performance Categories,CPC)来评估,CPC1-2 确定为脑功能良好,CPC3-5脑功能不良。采用单因素分析研究患者预后相关影响因素,应用多因素Logistic回归分析患者预后的独立影响因素。结果 共纳入205例心肺复苏后患者。男性137例(66.8%),女性68例(33.2%)平均年龄59.38±17.65岁,出ICU病房时脑功能良好32例(17%),脑功能不良173例(83%)。脑功能良好组和不良组间年龄、CA发生地点比较,有显著性差异(P0.05),性别、基础疾病、吸烟、嗜酒等比较无显著性差异(P0.05)。脑功能良好组患者的住院日20.39±7.82天明显长于脑功能不良组的8.97±4.92天(P0.05),良好组住院费用为133831.81±113.68元高于不良组的68556.63±590.34元,有显著性差异(P=0.000)。患者出 ICU 时 CPC1-5 分别占:10.73%(22 例),4.88%(10 例),16.10%(33 例),37.56%(77例),30.73%(63例)。死亡64%(132例),主要死亡原因:中枢神经系统损伤49.24%(65例)。循环系统衰竭31.06%(41例),多脏器功能衰竭19.70%(26例),其中70%的患者是因患者意识状态没有改善,家属要求撤除生命支持治疗。单因素分析显示:患者年龄、CA地点、初始心律、旁观者CPR、CA-CPR时间、CPR-ROSC时间、CA至低温治疗开始时间、瞳孔对光反射、角膜反射、癫痫、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health score,APACHE-II)、全面无反应量表评分(Full Outline of UnResponsiveness score,FOUR)、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、乳酸(Lactic acid,Lac)、神经元特异性烯醇化酶(Neuron specific enolase,NSE)比较有统计学差异(P0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示:年龄、CA 地点、CA-CPR 时间、CPR-ROSC 时间、APACHE II、FOUR、Lac 和 NSE 水平是与患者脑功能预后相关的独立影响因素(P0.05)。结论 CA患者年龄,心脏停搏时间,临床评分,血标志物与患者脑功能预后相关。CA后患者的治疗产生较大的医疗负担。CPR后昏迷患者主要死亡原因分别是中枢神经损伤、循环系统衰竭和多脏器功能衰竭,而患者意识状态没有改善是家属要求撤除生命支持治疗的主要原因。第二部分 脑多模态监测评估心肺复苏后患者神经功能预后的价值目的 探讨脑多模态监测(Multimodality monitoring,MMM)评估心肺复苏后患者神经功能预后的价值。方法 纳入2012年01月至2018年12月期间入住苏州大学附属第二医院ICU心肺复苏后昏迷患者。主要研究结局为出ICU病房时神经功能状态,定义CPC1-2为脑功能良好组,CPC3-5为脑功能不良组。应用MMM方法:①FOUR及格拉斯哥昏迷评分量表-运动反应评分(Glasgow coma scale-motor response,GCS-M),②近红外光谱技术(Near-infrared Spectroscopy,NIRS)脑氧饱和度仪器监测脑组织局部氧饱和度(Regional cerebral oxygen saturation,rcSO2),③逆行颈内静脉置管监测颈内静脉球氧饱和度(Jugular bulb venous oxygen saturation,SjvO2),④经颅多普勒(Transcranial Doppler,TCD)监测收缩期血流速度(Systolic velocity,Vs)、舒张期血流速度(Diastolic velocity,Vd)、平均血流速度(Mean velocity,Vm)、搏动指数(Pulsatility index,PI)、阻力指数(Resistance index,RI),⑤血 NSE,⑥振幅整合脑电图(Amplitude-integrated electroencephalogram,aEEG),⑦CT 检查脑基底节区灰质/白质比例(Gray White Matter Ratio,GWR),评估神经功能预后。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s),非正态分布资料采用中位数四分位间距表示,两组间均数比较用t检验,并进行相关性分析,非正态分布资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验,计数资料采用卡方检验。通过绘制受试者工作特征曲线(Receive operating characteristic curve,ROC曲线),比较脑功能监测各项指标评估患者神经预后的曲线下面积、敏感性和特异性。P0.05认为差异具有统计学意义。结果(1)共纳入患者81例,其中男性55例,女性26例。脑功能良好组(CPC1-2)18例,脑功能不良组(CPC3-5)63例。患者平均年龄67.5±8.9岁,脑功能良好组为59.30±17.65岁,脑功能不良组62.09±17.03岁,有显著性差异(P0.05)。两组患者性别、基础疾病数、入ICU体温、平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)、血红蛋白比较无统计学差异(P0.05)。院外心脏骤停(Out ofhospital cardiac arrest,OHCA)/院内心脏骤停(In hospital cardiac arrest,IHCA)、可电击心律(%)、旁观者 CPR(%)、CA-CPR时间、CPR-ROSC时间、瞳孔反射(%)、角膜反射(%)、GSC-M≤2(%)、FOUR、Lac、ICU住院日、住院费用两组之间比较差异有统计学意义(P0.05)。(2)两组患者不同时间点rcSO2结果比较差异有统计学意义,脑功能良好组rcSO2高于脑功能不良组(P0.05)。脑功能良好组ROSC后各时间点SjvO2结果低于不良组,但无显著性差异(P0.05)。患者平均SjvO2组间比较差异有统计学意义(P0.05)。两组患者左右两侧TCD检查结果:Vs、Vd、Vm、PI、RI比较无统计学差异(P0.05)。脑功能不良组患者血NSE水平高于脑功能良好组,有显著性差异(P=0.004)。共有21名患者接受aEEG检查,其中:Ⅰ级4例,Ⅱ级2例,Ⅲ级9例,Ⅳ级6例。脑功能良好组5例,脑功能不良组16例。两组患者CT检查基底节GWR结果比较有显著性差异(P=0.017)(3)应用 FOUR、GCS-M、rcSO2、SjvO2、aEEG、NSE 和 GWR 等多模态监测指标评估CA后昏迷患者脑功能预后的ROC曲线面积分别是(0.706,0.684,0.665,0.568、0.826、0.747、0.714),其中 SjvCO2不能评估预后(P=0.052)。将 MMM 各指标联合预测神经功能预后曲线下面积为0.947,(P=0.000)。结论 联合MMM各指标预测心肺复苏后脑功能预后较单一指标精确性更高,心肺复苏后昏迷神经功能预后的评估应尽可能联合多种方式。


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