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《南京中医药大学》 2009年
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燥证之研究

李克成  
【摘要】: 本论文首先探讨了燥与燥证的概念,对有关燥证论述的源流及古今发展概况进行了研究。文中提出:东汉以前,《内经》关于燥的论述多集中于“七篇大论”,以五运六气为主轴说明阳明燥金与天气、人体的相应关系,“七篇大论”之外的章节对燥之阐述则以“燥象”为主;至东汉仲景时,燥论之内容散见于六经病及杂病之中,与临床有较为密切的结合,但此一时期尚未形成“燥证”之概念,只是与燥证相关之基本理论,如病因、病机、治则等,均有所著墨。金元时期,燥证之概念渐出,刘河间首先专文论燥,补充燥之病机,亦启方剂专立“燥门”之源,其后李东垣、朱丹溪、徐彦纯等医家均立“燥门”论燥之病证及诊治大法。明清以后,对燥之论述,渐由“燥证”提高为“燥病”层次,并开启五脏燥证之阐发,尤其是“秋燥”成为温病之一后,对“燥病”的诊治方法更加丰富,且渐成系统。因而基本可以说,从《内经》时代到清代,对燥证(病)之認識:是沿着症、证、病之方向而发展的。 本论文认为燥证多指由于各种原因引起体内津液不足,精血枯竭,或津液不能正常输布,致脏腑、组织、器官、毛窍失于濡养,而出现口干咽燥、鼻干唇裂、干咳无痰、两目干涩、皮肤干燥脱屑、毛发干枯、肌肉瘦削、便干尿少等诸多临床表现的一类病证。一般可分为外燥和内燥两大类,而外感燥邪是燥证的常见病因。燥邪的形成与季节气候、地域、个人体质及机体状态密切相关,因而燥邪具有季节性、地域性、体质等特性。燥邪致病具有如下特点①多从口鼻而入,病位以肺为主。②易致津液不足,故多表现出各种干燥的征象。③易从火化。本论文认为,津液耗伤是燥证的基本病机。燥证从古至今多数学者认为当分内燥、外燥,外燥源于燥邪,发病以秋季为主,主要病机为燥伤肺卫和燥伤津血;内燥则多为脏腑失于滋润而成,常见的病理变化为燥伤肺气、燥伤津液、阴虚血燥、津枯肠燥、七情致燥。内燥、外燥虽然病机演变不同,但均有津液耗伤的病理变化,津液耗伤是燥证共同的病机。 本文认为辨别内外、寒热、虚实及部位是燥证的辨证要点。外燥、内燥是指燥病的来路而言;区分外燥、内燥,要在辨其虚实,内燥属虚,治宜滋润;外燥則虚實兼雜,治宜透邪甘润。温燥、凉燥为外燥而有兼寒热之异。其发病时间有先后之别,温燥见于初秋,热气未尽之时;凉燥发于深秋近冬之际。温燥者,治需辛凉润肺;凉燥者,治宜轻宣润肺。同时,燥证多为实中挟虚之证,临证当辨虚实的多少主次。燥邪伤人,损伤津液,煎灼阴血,本阴一虚,而燥象现,故燥证多本虚而标实。在燥证的辨证中,尤须注意察燥邪伤阴的轻重主次:燥邪易于损伤津液,故秋燥以津液的干燥征象为特征。但在秋燥病的不同阶段,燥热和阴伤在程度上有主次之分,一般病程的初、中期以燥热偏盛为主,津伤为次,或燥热阴伤并重,后期则主要表现为阴津的耗伤,临床辨别时主要根据病程及兼证进行鉴别。秋燥的病机变化以肺经为重点,但燥热传入气分之后,病变部位又可涉及胃肠等脏腑,因而出现不同的证候类型,亦当加以区别。病变以肺为主者,以燥热炽盛、肺津受损为主要表现,或可因燥热伤络而见咳血。若肺经燥热下移大肠,则见大便泄泻;或肺不布津于肠而见大便秘结,其中既有肺与胃肠同病者,亦有以肠为主者。若燥热聚于上焦,上干头目清窍,则可致清窍干燥之证。内燥是属脏腑津亏液耗所致的病证,发病部位有上燥、中燥、下燥之分,累及脏腑有肺、胃、肾、大肠等。所以,应当根据其临床特点详细分辨燥热所伤的部位分而治之。 本文提出“燥者濡之”是燥证的基本治则。常用治法有疏表润燥、清热润燥和滋阴润燥等法。疏表润燥法是用辛味透表配以清润或温润之品以疏解肺卫燥邪,主治秋燥初起,燥邪伤于肺卫者,症见发热,咳嗽少痰,咽干,鼻干唇燥,头痛,苔薄白欠润等。根据凉燥与温燥的不同,代表方分别为杏苏散和桑杏汤。二方均有轻宣外燥的功能,适用于外燥证。其中杏苏散轻宣凉燥,理肺化痰,适用于外感凉燥,凉燥有“小寒”之称,故该方亦可用于风寒伤肺咳嗽。桑杏汤轻宣温燥,用于温燥外袭,肺津受灼之轻证,以身热不甚,干咳少痰,右脉数大为证治要点。清热润燥法用于燥热已盛而阴伤者。其中有燥干清窍证为上焦气分燥热上扰清窍,常见发热,口渴,耳鸣,目赤,龈肿,咽痛,苔薄黄少津,脉数等证,治疗宜清宣气热,润燥利窍,代表方剂为翘荷汤;燥热伤咽为素体阴虚蕴热,复感燥气疫毒时邪,可见喉间起白如腐,不易拭去,咽喉肿痛,初起或发热或不发热,鼻干唇燥,或咳或不咳,呼吸有声,似喘非喘,脉数无力或细数,治宜养阴清肺,解毒利咽,用养阴清肺汤;燥热伤肺为燥热之邪在气分,炽盛于里,灼伤肺阴,则见发热,口渴,心烦,干咳气促,胸满胁痛,咽干,鼻燥,舌边尖红赤,苔薄白而燥或薄黄而燥,脉数等证,治疗应清泄肺热,养阴润燥,方用清燥救肺汤;腑实阴伤为燥热内结阳明,津伤肠燥,则见发热,腹部胀痛,大便秘结,或有神昏谵语,苔黑干燥,脉沉细,治疗宜滋阴养液,通腑泄热,代表方为调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛;肺燥肠热为肺中燥热之邪下迫大肠所致的肺、肠同病,则见初起喉痒干咳,继则因咳甚而痰粘带血,胸胁牵痛,腹部灼热,大便泄泻,舌红,苔薄黄而干,脉数,治疗应润肺清肠,清热止血,代表方为阿胶黄芩汤。滋阴润燥法以滋阴之品补益损耗之阴液,常用玄参、生地、麦冬等养阴增液药为主组方,在临床应用时,当根据阴液损伤的轻重程度和具体部位,灵活选用相应方药,增强方药治疗疾病的针对性,以提高临床疗效。如燥伤胃阴为燥热损伤胃阴,肺胃阴伤,津失上承,则出现咽喉干燥、胃脘嘈杂灼热而痛,口干呕逆、舌干红少苔,脉虚数等症状,治疗润肺益胃,用麦门冬汤加减:津枯肠燥为热病耗损津液,液涸肠燥,传导失司,则见大便秘结,口渴,舌干红,脉细数或沉而无力者,吴鞠通称本证为“无水舟停”,治疗当用“增水行舟”之法增液润燥,代表方剂为增液汤;肺胃阴伤为外感燥热渐退,或脏腑功能紊乱,肺胃津伤,则见身热不甚,干咳不已,口舌干燥而渴,舌红少苔,脉细,治疗应甘寒生津,滋养肺胃,代表方剂为沙参麦冬汤合五汁饮;肺燥肠闭为肺中有燥热,液亏肠闭,则形成肺与大肠同病之候,见咳嗽不爽而胸满痰多,腹胀,大便秘结,舌红而干,治疗应肃肺化痰,润肠通便,方用五仁橘皮汤。肺肾阴虚为肺肾阴亏,虚火上炎,刑金灼咽,则见咳嗽气喘,痰中带血,咽喉燥痛,头晕目眩,午后潮热,舌红少苔,脉细数,治疗应滋肾保肺,止咳化痰,方用百合固金汤。阴虚血燥常见症状为在肌表则可见皮肤皲裂、出血,皮损为灰褐色苔藓化斑片,干燥脱屑,常有抓痕血痂,伴全身皮肤干燥,伴剧痒。在脏则悲伤欲哭、言行失常,口咽发干,盗汗,女子月经量少。舌质淡红,少苔,脉沉细,治疗应养血润燥,前者如滋燥养荣汤,后者如甘麦大枣汤;脾虚血燥肌肤失养,则见全身皮肤干燥,皮损为苔藓化斑片,肥厚或有皲裂,伴色素沉着,自觉剧痒。面色萎黄,偏食或食欲不振。舌质淡,苔白,脉缓,治疗应健脾养血;肝肾阴虚症见腰痛腰酸、下肢软弱、手足心热、口舌干燥、大便干结,或有耳鸣烦躁、脉象弦细、舌红少津,均宜滋养肝肾,方如一贯煎合二至丸,归芍地黄汤等;气阴两虚因元气不升,真阴不足,脾肾两虚所致消渴,可见口常干渴,饮水不解,小便数多,困倦气短,脉虚细无力,治宜益气滋阴,固肾止渴,代表方剂如《医学衷中参西录》玉液汤等。 研究认为虽然燥证的主要治法是滋阴润燥,但临床还须根据病情及患者体质,灵活配合其它治法,以提高疗效。其一是滋燥解郁,润散结合。燥证的主要治法是滋阴润燥,但燥邪还具有涩滞坚敛的特点,就当同时解郁疏通,才能达到“开发腠理,致津液,通气也”的目的。其二是协调五脏,治肺为先。外邪入客人体,必以祛邪为先务,邪去正自安,所以燥邪伤人,应以治肺为先,给邪以出路。治内燥用药有辛、苦、酸、甘四种,能调整肺、肝、肾等五脏的阴阳平衡。其三是行气活血,开通道路。燥证患者多有血液流变学改变、微循环障碍等瘀血的表现,从而导致瘀血内阻、络脉不通、气机失调、津液不布。瘀血形成之后,一方面可进一步阻碍气机升降,使津液敷布失常,另一方面瘀而化热,进一步耗伤津液,则干燥症状加重。因此治疗时经常配合活血化瘀法,活血化瘀与养阴润燥两者不可偏废,一则以防止因瘀血影响津液的输布,既病防变;一则津液的充裕,也可缓解机体瘀血症状。其四是通润并施,滑肠祛燥。对于燥证因津液耗伤引起的肠燥便秘,可采用滋阴润燥与通下的方法配合,可提高临床疗效。 研究认为,对燥证要以预防为主,自古以来,中医便强调“上工治未病”,主张“未病先防,既病防变,病愈防复”,防病于未然,救弊于萌芽。许多燥证发生以前的很长一个阶段属于亚健康状态,中医药可进行提早干预、提早治疗、截断扭转、防止机体由健康或亚健康状态向疾病发展。中医学对亚健康状态有多种的调治方法,在长期的临床实践中,总结调摄情志、适度劳逸、合理饮食、谨慎起居等养生调摄之术,形成了食疗、针灸、推拿、气功、导引、内外药物治疗等多种调治方法。欲防燥邪,首先强调谨避致燥之外因,如风、热、寒、燥等外界因素,其次要消除和预防进入“亚健康”状态,当养成良好的生活习惯,如不熬夜,平时注意膳食合理搭配,兼而食之,五味要搭配适合,不可偏嗜某味,尤其是辛辣燥热、味厚粘腻之食品。食物与药性一样,也有寒温润燥之分,故需寒温润燥适宜,若体质上有所偏者,则宜依体质调整饮食及起居。
【学位授予单位】:南京中医药大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2009
【分类号】:R254

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