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《浙江大学》 2007年
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急性肠道传染病病例就诊延误原因及影响因素研究

陈深侠  
【摘要】: 背景 传染病曾经是人类的主要健康危害因素,在人类历史上引起过大量人群的死亡。随着显微镜的发明和抗生素的发现,人类一度有效地控制了传染病的发生和死亡。然而,随着人类各种活动的进一步加剧,以及对于资源的过度使用导致生态环境的破坏,人类自身免疫的下降和抗生素的滥用导致的耐药菌株等原因,为传染病的卷土重来提供了有利因素。因此近几十年来,传染病的发生和发展有重新抬头的趋势,不但发现了很多新的传染病病种,还有那些过去被我们认为已经得到有效控制的传染病又出现了死灰复燃的迹象。而且近年来出现了传染病发病特征与原来的相比已有所改变的现象,因此应该认识到人类与传染病的斗争的长期性和艰巨性。 对于传染病的控制,主要通过三个途径,即控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。在这三个环节中,控制传染源对于防止传染病的扩散和蔓延起到举足轻重的作用。一般而言,传染源感染致病微生物后,在潜伏期,在出现临床症状之前一段时期是传染性较强的时期,因此如果传染病源不及时就诊并接受隔离治疗,意味着对周围人群的威胁。所以研究传染病人就诊的及时性,以及影响其及时就诊的因素,对控制传染病的蔓延和扩散有一定的意义。在从事急性传染病的控制工作中,也经常会发现一些传染病的爆发疫情,而引起大规模爆发的原因之一就是患者的就诊延误。 在传染病的防控工作中,一直强调“四早”,即“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”。对于医疗机构和疾病预防控制机构来说,“四早”还是被动的,如何能使传染病患者“早就诊”,变被动为主动,将传染病防控工作的触角深入到患者来医疗机构就诊前,使传染病防控工作的关口进一步前移,真正掌握传染病防治工作的主动权,可能是以后值得进一步研究的问题。 本课题的研究正是基于以上考虑而开展的,目的是通过本次调查,探讨影响急性肠道传染病患者就诊及时性的和就诊延误原因和影响因素,为今后更好地开展传染病的防控工作提供依据,也为卫生行政部门更好地制订和实行卫生政策提供依据。 方法 以2003年7月至2005年3月期间在诸暨市乡镇卫生院以上医疗机构诊断的甲型和戊型肝炎、细菌性痢疾、伤寒和副伤寒病例急性新发肠道传染病人为研究对象。采用系统抽样的方法抽取调查研究对象。按照诸暨市法定传染病网络直报时间顺序,从每5例报告病人中随机抽取1例作为调查对象。以入户调查结合个案调查的方式开展。在调查的过程中不设立对照组。为减少回忆偏倚,所有对象的调查在病愈、好转或出院后2个月内进行。调查内容包括人口学信息(姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、家庭成员、联系电话、婚姻状况等)、家庭经济收入和本人经济收入情况、有无医疗保险、住地到就诊医院所需时间、发病情况(包括首发症状及出时间、起病的缓急、症状的轻重等)、就诊情况(包括发病后的首次就诊时间、就诊医院和诊断;最后一次即明确诊断的一次就诊的时间、诊治医院和诊断等)、就诊延误原因等。主要统计方法包括:以病种分层,对就诊时间作二分类转换,采用单因素logistic回归和多因素logistic回归作进一步的分析。 结果 本次调查共获得以202例病例,其中病毒性肝炎93例,伤寒副伤寒49例,细菌性痢疾60例。病例男女性别比为1.89:1,平均年龄为37.49±19.40,职业构成为农民136例,民工29例,学生、儿童18例,其他19例,婚姻状况为已婚132例,未婚64例,其他(离异、丧偶、独居)6例,人均年收入为7890.00元,病例由市级医院诊断144例,中心卫生院诊断56例,乡镇卫生院诊断2例,诊断依据为临床诊断44例,实验室诊断157例,流行病学结合临床1例,以上诸项样本与总体均无统计学差异(P>0.05)。 202例研究对象中,及时就诊率为52.50%(106/202),延误就诊率为47.50%(96/202)。 因素内各分组之间的差异性分析显示,研究对象一般情况中,年龄对就诊及时性有影响(x~2=9.87,P=0.02);不同职业者及时就诊率差异有统计学意义(x~2=10.08,P=0.02);有医疗保险组和无医疗保险组就诊及时率差异有统计学意义(x~2=16.45,P=0.00),其他因素包括性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均经济年收入和就诊便捷程度均无统计学意义(P>0.05)。疾病情况与就诊及时率的关系分析显示起病的缓急程度与就诊及时率有关(x~2=5.99,P=0.05),而症状的轻重和发病前周围人群有无类似病例未显示出统计学意义(P>0.05)。 单因素的logistic回归分析反映出研究对象的一般情况的诸因素中,性别、年龄、文化程度、婚姻状况、就诊是否便捷等因素显示出对就诊及时性无明显影响(P>0.05),而研究对象的职业、家庭人均年收入对就诊的及时性有影响,其中职业以农民就诊较不及时,经济状况越好就诊越及时,有医疗保险者就诊及时性较好,而起病缓急程度的统计结果显示起病缓者就诊及时性差。 就诊延误的多因素logistic回归分析结果显示人均年收入、职业、有无医疗保险等因素对患者是否及时就诊有影响,其中有医疗保险和高收入者就诊较为及时。 对就诊延误的原因分析结果:选择对病情不重视的(包括本人不重视或家人不重视)和对病情的严重程度不了解的30人,占55.55%(30/54)、选择经济困难的13人,占24.07%(13/54)、选择工作忙、没时间的4人,占7.41%(4/54)、需要隐瞒病情的4人,占7.41%(4/54)、自行服药的3人,占5.55%(3/54)。选择2种和2种以上原因的共计44人,占45.83%(44/96);其中主要有经济困难、不重视、交通不便和自行服药。 延误就诊的后果:显示病毒性肝炎、伤寒副伤寒就诊及时与否治愈率无统计学意义,而细菌性痢疾及时就诊者治愈率较高(x~2=4.02,P=0.04),而就诊及时与否对病程无明显影响。对治疗费用的影响也与就诊及时与否无关,而与病种有关,其中病毒性肝炎、伤寒副伤寒高于细菌性痢疾(P=0.00)、而病毒性肝炎与伤寒副伤寒无差别(差值=0.072,P=1.00)。对周围人群的影响:及时就诊者周围密切接触人群中有第二代病例的占12.50%(7/56)、无第二代病例的占87.50%(49/56);未及时就诊者周围密切接触人群中有第二代病例的占30.00%(15/50)、无第二代病例的占70.00%(35/50);延误就诊组第二代病例出现的比例高于及时就诊组,二组之间有统计学差异(x~2=4.92,P=0.03)。 结论 从统计分析结果可以看出,在列入调查范围的12项影响因素中,家庭人均年收入、有无医疗保险、职业对患者就诊的及时性有影响。 不同病种反映出了疾病本身对患者就诊行为的影响。不同的疾病往往有不同的首发症状。从被调查者的延误就诊原因的选择来看,与及时就诊的影响因素分析基本一致,可以互相印证。原因选择了为本人(或家人)不重视、经济困难、自行服药等,而自行服药可能与经济困难和对疾病不重视均有关系。 从延误就诊的后果来看,以个体的角度,可导致预后受影响,如细菌性痢疾。从群体的角度看,周围密切接触人群中出现第二代病例的比例显示出就诊及时与不及时之间的显著性差异。 因此,结合上述结论提出以下几点提高肠道传染病人就诊及时率的建议:开展健康教育;普及医疗保险;合理医疗费用。
【学位授予单位】:浙江大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R51

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