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《山东大学》 2011年
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我国社会医疗保险中的道德风险表现及治理

张莹  
【摘要】:社会医疗保险是我国社会保障制度中的重要组成部分,医疗服务关系到每个公民的切身利益。目前我国正在实行的社会医疗保险制度,在保障人民群众健康和分散疾病风险方面起到了积极的作用。但是我国社会医疗保险制度运行的时间较短,仍然存在着严重的制度缺陷,导致医疗市场中产生了大量和形式多样的道德风险问题,阻碍了医疗保险制度的正常运行,影响了社会医疗保险基金的正常运转。 由于我国经济的城乡二元结构,相应的社会医疗保险制度分为城镇医疗保险体系和农村医疗保险体系。城镇医疗保险制度经历了多个阶段的改革,最初的城镇医疗保险制度为公费医疗和劳保医疗制度,在这种制度下参保人及其家属都可享受完全免费或非常便宜的医疗服务,造成了医疗资源的大量浪费。之后随着经济的发展,各个城市和地区都根据自身的情况对公费医疗和劳保医疗进行了改革,最为著名的就是“两江试点”。农村的社会医疗保险制度改革较之城镇晚了很多,并且进度也较慢,从1998年开始政府在农村推行新型农村合作医疗制度,农村的新型社会医疗保险制度开始建立。 新的社会医疗保险制度建立起来之后,参保人在支付了一定的保险费用的情况下,享有一定量的社会医疗保险,由于共付制的实行,在一定程度上控制了需方的道德风险。但是新的社会医疗保险制度并没有解决供给方道德风险的问题。由于市场化的进一步推行和政府财政投入的不足,医院的公益性质逐渐被经济利益所侵蚀,为了维持自身的发展和技术设备的更新,医疗机构不断侵占患者的利益,开大处方,做不必要的检查,使得医患关系紧张,医患矛盾加深,患者失去了对医生和医疗机构的信任。另一方面,患者在购买了医疗保险之后由于预算约束的放松,产生了过度消费的主观愿望。由此产生了医患合谋的现象,人情处方,分解处方,挂床住院的现象频繁出现,患者和医疗机构串通,共同套取社保基金,一方面浪费了大量的社会医疗资源,另一方面也严重威胁了基金的收支平衡。 道德风险也被称作败德行为,目前对道德风险并没有一个统一的定义,本文对道德风险的定义为由于信息不对称,个人在追求其自身效用最大化时产生负外部性的行为。在医疗市场上,道德风险分为需求方道德风险和供给方道德风险以及二者之间的合谋。供方道德风险主要表现为过度检查、过度用药、住院期间重复收取费用,提高药品价格等;需方道德风险主要表现为过度诊疗和过度开药,一人参保,全家吃药等;二者合谋的道德风险主要表现为人情方、分解处方、以药串药和挂床住院等。由于保险的加入,使得供给方和需求方在策略选择上有了更大的空间,也为道德风险的产生和存在提供了一定的制度基础。 通过对某市的三家三级甲等医院费用的调研,明显发现医疗保险的加入对医疗费用具有较大的影响。将参保组和非参保组进行比较,可知:在年龄分布上,非参保组的患者更加分散,相对于参保患者来说年龄的构成更加年轻,住院患者参保组的总费用明显高于非参保组的总费用,且二者之间的差异明显;在各项费用构成上西药费、检查费、其他费、床位费、治疗费、护理费参保组均明显高于非参保组,并且二者之间差异明显;手术费用是构成住院费用的主要组成部分,同时因为手术可以影响患者的住院天数和用药数量,所以是否接受手术成为了影响患者住院费用的最主要因素。在接受手术的患者中,参保患者的西药费、检查费、床位费、其他费均明显高于非参保患者;经过单病种的费用及住院天数分析,可以更加清晰地看到参保患者比非参保患者具有更高的住院天数,同时也消耗了更多的医疗资源,这一现象在慢性病以及复杂疾病病例中尤为明显。调研的结果与兰德医疗保险实验的结果相一致,没有参加医保的患者对医疗产品及服务的使用要低于参加医保的患者,医保患者住院时间高于非医保患者;同时参加医保的患者医疗费用支出也明显高于没有参加医保的患者,共付制度对个人的行为选择产生了较为显著的影响。 三者在进行博弈时,作为理性的经济人,需求方和供给方的策略集合为(合谋,不合谋),保险机构的策略集合为(审核,不审核)。将复杂的三方博弈分解为多个简单博弈之后,得到了一些有用的结果:对于保险机构来说,当保险机构审核的成本小于其不审核而受到的由于额外虚报医药费而造成的损失,则保险机构一定会选择审核策略。患者和保险机构的博弈均衡策略为患者选择不合谋,保险机构选择不审核。患者和医疗机构之间的博弈结果为一个混合博弈结果,根据惩罚的力度和合谋所得之间的差额不同而不同。如果加大对患者合谋行为的惩罚,虽然在短期内会抑制合谋的行为,但是长期看来只能增加医疗机构合谋的概率,并不能改善合谋的问题。如果保险机构加大对医疗机构合谋的惩罚,在短期会使医疗机构选择不合谋策略,而且长期也会减少患者合谋的行为。 最终在博弈模型的基础上,借助CTAM模型并对其进行修正可以得到更加适合我国国情的新的模型,并且分别建立供方和需方道德风险控制模型,可知:共付比与个人所需要支付的费用成正相关,共付比越高,个人需要支付的费用就越多,合理的共付比例可以抑制个人过度消费,降低需求方的道德风险;对于供方而言,保险机构可以设定一个医疗费用x,如果x在医疗机构低水平努力时出现的概率大于高水平努力时出现的概率,医疗机构在该x的收入就向下调整;反之,则向上调整。在信息不对称的情况下,保险机构是根据所观测到的患者的医疗费用x推断医疗机构是否努力控制费用,进而对医疗机构进行奖惩。如果为低努力水平则采取惩罚措施,如果为高努力水平则采取奖励措施,这样就可以有效地控制供给方的道德风险。 这一理论的结果在实际应用中就表现为对需求方采取设置起付线和最高限额,对于供给方则将传统的支付方式改变为预付制,通过支付方式的改变来限制供需双方的道德风险。同时进一步完善我国社会医疗保险制度及配套措施,以保证政策实施的有效性。
【学位授予单位】:山东大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:F842.6;F224.32

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