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《山东大学》 2012年
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依达拉奉对心脏手术患者术后认知功能的影响

吕晓明  
【摘要】:背景: 术后认知障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是指手术患者在手术后出现的一系列认知功能异常。POCD不但使患者术后康复延迟,增加医疗费用,而且常与其他术后并发症伴随发生,影响其他并发症的处理与恢复,所以研究和防治POCD具有重要的临床意义。 POCD的发生机制尚不清楚,目前也没有有效的防治措施。其发生受很多因素的影响,主要包括:老年、心脏手术、糖尿病、心脑血管疾病、术后感染以及患者受教育程度较低等。心脏手术患者POCD的发生率远高于非心脏手术患者,其中短期(术后两周)认知功能改变的发生率可高达26%-61%,长期(术后1个月以上)认知功能改变的发生率也可达到5%~31%。 目前临床上诊断和研究POCD的主要手段是神经心理学测评,客观检查特异性较差,不能单独用于POCD的诊断。然而,如何规范的进行POCD的神经心理学测评目前尚无一致意见。国内大多使用一些简单的认知测评量表,缺点是项目内容过于简单,不足以全面反映患者的认知状态,因此多用于可疑患者的筛查,如用于精确的诊断和研究其可靠性值得商榷。国外对POCD的诊断研究要求更加细致,往往选择多个量表进行测评。这种测评方法的优点是可以较为细致全面的评估患者的认知功能。缺点是测评量表过多,测评过程繁琐复杂,费时较长。患者,特别是术后1周的患者,因为术后身体虚弱,能否有效的完成整个测评过程令人怀疑。而且随着使用测评量表数量的增多,POCD检出的敏感性增加,但发生第一类错误的几率也明显增加。因此,这种测评方法的可靠性同样值得商榷。 最近国内引进以色列Loewenstein康复医院设计的洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein occupational therapy cognition assessment battery, LOTCA),不但可以从定向、知觉、视运动组织和思维运作4个方面较全面的评估患者的认知功能,而且设计简单,费时约30min,似乎是较理想的POCD测评量表。但国内目前尚无临床应用的先例,其有效性仍需进一步验证。 目的: 使用LOTCA(简体中文第二版)对心脏手术患者进行术后认知功能的评估,并与简易精神状态量表(Mini-mental state examination, MMSE)进行相关性分析与比较,从而判断LOTCA能否用于POCD的临床神经心理学测评,为POCD的临床诊断和研究找寻合适的测评工具。 方法: 择期行心脏瓣膜置换手术患者30例。所有患者于术前1天和术后7天使用MMSE及LOTCA行神经心理学测评,记录相应的结果。分别计算所有患者两次测试的MMSE总分、LOTCA,总分及LOTCA七个子项目(定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及专注力)共九个指标的分值。计算所有患者术前1天LOTCA,总分及LOTCA七个子项目分值的标准差,各指标术后7天测验分值与术前1天测验分值相比较,降低超过或等于1个标准差时,则诊断该指标出现功能减退;术后有2个或2个以上的指标出现功能减退则诊断该患者发生了POCD。计算MMSE总分术前1天的标准差,术后7天较术前1天降低超过或等于1个标准差时,也诊断该患者发生了POCD。所得数据采用SPSS11.0统计学软件进行统计学分析。分析比较二者对POCD的诊断率、MMSE和LOTCA评分及检测时间的差异。组间比较采用成组t检验,计数资料比较采用卡方检验。九个指标采用Spearman相关性检验做相关性分析。P0.05为差异有统计学意义。 结果: 1.患者采用MMSE测评诊断POCD13例(43.33%),采用LOTCA测评诊断POCD17例(56.67%)。诊断率比较差异无统计学意义(x2=1.067,P=0.302)。 2.患者MMSE总分与LOTCA总分呈正相关关系(γ=0.711,P=0.005)。 3.术后7天的MMSE总分和LOTCA,总分较术前1天明显降低,差异有统计学意义。LOTCA七个子项目中,动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及专注力四个子项目得分亦有明显降低,差异有统计学意义。 4. MMSE测评时间术前1天为9.902±3.619min,术后7天为12.27±5.137min,两者差异有统计学意义(P0.05)。LOTCA测评时间术前1天为28.25±8.778min,术后7天为36.27±11.26min。两者差异有统计学意义(P0.01)。 结论: 1.本研究认为,LOTCA可用于POCD的诊断与评估,与国内外常用的神经心理学测评方法相比,LOTCA既保证了对患者认知功能的全面评估,又使整个测评过程简洁紧凑,是更为理想的神经心理学测评手段。 2. LOTCA七个子项目中,动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及专注力四个子项目得分术后7天较术前1天明显降低,似乎表明越复杂的认知功能术后减退的程度越大。 3. LOTCA术后7天的测评时间较术前1天明显延长,而且术后7天患者注意力及专注力得分明显降低,这可能与患者术后身体虚弱有关。 4.与MMSE相比,LOTCA的测评时间仍然较长,部分患者术后因身体虚弱需分两次完成测评。但是,与国外使用多个量表进行测评相比,LOTCA的测评时间仍在患者可以接受的程度之内。 背景: 心脏手术患者是POCD发生的高危人群。然而,目前人们仍不清楚这一现象发生的原因是什么。既往人们认为体外循环过程可能在其中发挥了重要的作用。但是,进一步的研究却并不支持这样的看法。最近的研究认为POCD的发生可能与全身炎性反应以及体外循环期间复温过程中脑组织复温不均衡有关,但也有很多相反的观点,具体原因仍有待进一步的研究。 对心脏手术患者而言,POCD的发生无疑将严重影响患者术后的病情恢复。这不仅意味着患者康复时间延长,医疗费用增加,而且有资料显示,POCD可能与患者术后感染、心脑血管意外等多种并发症互为因果。因此,采取措施减少和预防POCD的发生具有重要的医学、社会和经济意义。 虽然有很多研究意图寻找预防和减少心脏手术患者POCD发生几率的办法,然而迄今为止我们仍没有找到有效的方法来解决这一问题。依达拉奉(edaravone)是一种氧自由基清除剂,主要用于神经系统疾病。有研究表明,依达拉奉可以明显改善脑血管疾病患者和脑外伤患者的认知功能。因此,本实验希望研究依达拉奉能否改善心脏手术患者术后的认知功能,能否预防和减少POCD的发生率。 目的: 研究依达拉奉对心脏手术患者术后认知功能的影响,探讨其能否改善心脏手术患者术后的认知功能。 方法: 选择济南军区总医院医院心外科自2011年3月至2011年8月行心脏瓣膜置换术患者60例,随机分为两组,即依达拉奉组(Edaravone Group,E组)和对照组(Control Group,C组),每组30例。分组过程按照双盲原则由专人负责,试验药物由分组人员配制。其中依达拉奉注射液1.0mg·kg-1稀释成100ml用于E组患者,生理盐水100ml用于C组患者。实验人员分别在麻醉诱导后30分钟内和体外循环开始后30分钟内使用微量泵各泵入试验药物50ml。所有患者分别于麻醉诱导前(T1)、手术结束时(T2)、术后1小时(T3)、术后6小时(T4)、术后24小时(T5)采集桡动脉血3ml,采集的血样保存于-20℃冰箱,择期采用免疫夹心双抗体酶联免疫吸附法(ELISA)定量检测患者血清中IL-6、TNF-α, Aβ1-40含量。 所有患者分别于术前1天、术后7天和术后3个月使用LOTCA行神经心理学测评,并记录相应的结果。分别计算所有患者在各时间段的LOTCA总分及LOTCA七个子项目(定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及专注力)的分值。计算所有患者术前1天LOTCA,总分及LOTCA七个子项目分值的标准差,各指标术后7天或术后3个月测验分值与术前1天测验分值相比较,降低超过或等于1个标准差时,则诊断该指标在该时间段出现功能减退;术后7天或术后3个月有2个或2个以上的指标出现功能减退则诊断该患者发生了POCD。 应用统计软件SPSS11.0进行统计学处理。组间比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验(Fisher's exact test)以P0.05为差异有统计学意义。 结果: 1.两组患者一般情况比较差异无统计学意义。 2. POCD诊断率的比较:术后7天,C组有1例患者死亡,E组有2例患者因病情危重失访(29例vs28例);C组与E组之间POCD诊断率差异无统计学意义(13例vs11例,P=0.601)。术后3个月,C组再有2例患者失访(因某些原因拒绝测试),E组再有3例患者失访(其中1例患者死亡,2例患者因某些原因拒绝测试)(27例vs25例);C组与E组之间POCD诊断率差异无统计学意义(6例vs5例,P=0.732)。 3.血清中IL-6、TNF-α、Aβ1-40含量的比较:血清中IL-6、TNF-α含量在Tl、T2时间点两组之间差异无统计学意义。但在T3、T4、T5三个时间点E组含量要低于C组含量,两组之间差异有统计学意义。A β1-40含量在T1、T2、T3、T4、T5时间点两组之间差异无统计学意义。 结论: 1.术中使用依达拉奉是不能改善心脏瓣膜手术患者术后认知功能的。 2.术中使用依达拉奉对患者血清Aβ1-40的含量没有明显影响,从而辅助说明了其对心脏瓣膜手术患者术后认知功能是没有明显的作用的。 3.术中使用依达拉奉可以减少患者血清中炎性因子的含量,可以减少患者术后全身炎性反应。但全身炎性反应的减轻并不能改善患者术后的认知功能。说明POCD的发生机制十分复杂,使用炎性因子作为能否改善患者术后认知状况的指标是不可取的。
【学位授予单位】:山东大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2012
【分类号】:R654.2

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