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我国新型农村合作医疗实施效果的实证研究

张琳  
【摘要】:为了保障农村居民基本医疗服务利用,减轻农村居民因疾病带来的经济负担,提高农村居民健康水平,我国从2003年开始实施新型农村合作医疗制度。新农合启动以来,我国各级政府向新农合基金投入大量财政补贴,十年间,新农合的参合比例和筹资标准不断提高,报销范围和报销比例也不断扩大。但是作为一项社会医疗保险制度,新农合的运行是有成本的,新农合可能导致的道德风险会进一步增加其成本,造成新农合的效率损失。同时,新农合统筹巨额的财政资金,其是否改善了与收入相关的医疗服务利用不平等,促进了社会公平也是政策关注的问题。 目前利用微观数据对我国新农合实施效果的实证研究已经有很多,但结论并不一致。一些研究认为新农合在提高健康水平、增加常规医疗服务利用及降低自付医疗费用方面的效果并不显著,但另外一些研究却认为新农合的实施显著降低了自付医疗费用,增加了医疗总支出,医疗支出的增加部分是通过提高医疗服务利用率实现的,并进一步提高了健康水平。 新农合开展初期,“广覆盖、低补偿”的原则限制了新农合作用的发挥。由于筹资金额低,新农合的共付率高且封顶线低,从而很难通过报销高额的医一。疗费用降低患者的医疗负担,这也是新农合没有降低自付医疗费用的原因之 由于设计问卷,调查、采集、处理数据都需要花费大量的时间,以上研究使用的数据基本都是2008年之前调查、采集的,无法反映2009年之后新农合实施的效果。新农合从启动到目前已经有十年的时间,参合比例逐步提高,新农合的筹资标准从10元增加到现在的250元,报销比例逐步提高、保障范畴逐步扩大,尤其是2009年新医改之后,保障力度进一步提高,这段时期新农合的实施效果如何?与新农合启动时相比,实施效果有了什么变化?这些都需要实证的研究。 本文定义新农合的效率和公平两个目标,使用CHARLS2011全国基线调查数据对新农合的实施效果进行实证分析。 本文各个章节的安排如下 第一章是本文的研究背景及意义。 第二章是相关文献的综述。在此基础上,本文通过新农合的效率和公平两个目标来考察新农合的实施效果。 第三章考察新农合在促进健康水平方面的效率。根据Grossman健康需求模型,新农合降低了医疗服务的价格,也就是降低了健康资本的供给价格,在健康资本边际产出递减的情况下,新农合会增加个体的健康资本存量。因此,本文预计新农合会提高参合者的健康水平。 第四章探讨新农合提高参合者健康水平的作用机制,并在此基础上分析新农合道德风险引起的效率损失。本文将新农合促进健康的作用机制分成两类。 第一类是新农合对个体患病前健康行为的影响。个体可以主动进行一些预防性的保健活动,降低健康风险以及由此导致的医疗损失,但是一旦参加新农合后,医疗服务价格降低造成健康资本的供给成本降低,个人进行此类预防性保健行为的动机可能会大大降低。本文从预防性保健行为角度出发,考察新农合是否存在道德风险导致的健康效率损失。 第二类是新农合对个体患后就医行为的影响。在医疗服务供给不变的情况下,新农合降低了医疗服务的价格,增加了患者对医疗服务的需求。但是由于收入水平、就医便利程度、新农合保障力度等因素的约束限制,增加的医疗服务需求不一定能够完全实现,转化为现实的有效需求。本文从患病后足否就医、常规医疗服务类型和医疗服务机构层次三个方面的决策选择来考察新农合对个体患病后就医行为的影响。 新农合导致参合者以上两类行为的改变,进而影响参合者的健康水平。如果新农合没有减少、甚至促进参合者的预防性保健行为,会进一步提高参合者的健康水平。尤其是预防性体检,可以使很多慢性病患者“早发现、早治疗’减少未来不必要的医疗支出。如果新农合促使参合者在患病后及时寻求常规医疗服务,有效地促进患者医疗服务需求的实现,也会促使患者的健康恢复。 第五章分析新农合对患者医疗支出的影响,并进一步通过新农合是否降低了农村居民医疗支出尤其是低收入农民医疗支出负担,是否减少了农村居民医疗支出风险,是否缓解厂与收入相关的医疗服务利用不平等这三个角度出发,考察新农合的公平性。 一般来说,由于高收入者会比低收入者利用更多的医疗卫生资源,因此新农合会导致富人受益超过穷人,出现穷人补贴富人的情况。同时,穷人医疗服务需求的收入弹性更高,因此新农合的收入转移效应对低收入人群的影响更大,新农合实施后,穷人被抑制的医疗服务需求得到释放,从而降低与收入相关的医疗服务利用不平等。新农合的公平性取决于医疗服务价格弹性和收入弹性的比较。本文通过新农合对不同收入阶层农村居民医疗服务利用和医疗支出的影响,考察新农合的公平性。 最后是本文的结论和政策建议。本文的主要结论是: 1、新农合促进了参合者的健康水平。 本文使用自评健康和ADL数量分别衡量主观健康状况和客观健康状况,实证结果表明,与没有新农合的农村居民相比,享有新农合的农村居民自评健康水平更高,ADL数量更少。同时,新农合的筹资金额和开始实施年份的早晚也影响了农村居民的健康水平。新农合筹资金额越高,意味着保障范围越大、保障力度越强,对健康的促进作用也越强。农民所在村庄越早开展新农合,或者村民越早加入新农合,意味着可能越早享受到新农合的政策,新农合对健康的保障作用也更明显。 2、新农合的事前道德风险不明显,事后道德风险显著。 本文从运动和体检这两项个人健康行为出发,将肥胖和高血压知晓率作为行为的结果,考察新农合对参合者的健康行为和健康生活方式的影响,探讨新农合是否存在事前道德风险导致的健康效率损失。实证研究表明,新农合没有增加参合者不健康行为,反而促进了参合者参加有益身心健康的运动,并且显著提高了参合者对体检等预防性医疗服务的利用率;从新农合提高了高血压知晓率和治疗率的角度出发,发现新农合对慢性病了解、预防、治疗等健康行为有促进作用;虽然新农合会增加BMI并且增加肥胖的可能性,但是边际效应很小。综合来看,新农合的事前道德风险并不明显,没有发现新农合导致不健康行为从而损害健康、导致社会福利损失的证据。 本文进一步通过严格的回归分析考察新农合的事后道德风险,从患病后是否就医、常规医疗服务类型和医疗服务机构层次三个方面的决策选择来考察新农合对个体患病后就医行为的影响。实证结果表明,新农合的事后道德风险非常显著。新农合减少了参合者“有病不医”的可能性,尤其是减少了“因经济困难未就诊”情况的发生;另外,新农合显著促进了患者对门诊服务和住院服务的利用,并且这种促进作用在低收入人群中更加明显。在对医疗服务机构的选择上,新农合显著提高了高收入者到县及县以上医院看门诊和住院的可能性,同时促进了低收入者选择到乡镇卫生院寻求住院服务的可能性。 新农合降低了医疗服务价格,提高了医疗服务的可及性,增加了患者对医疗服务的利用,这类事后道德风险是个体的理性反应。基于我国农村医疗服务需求被抑制、难以转化为有效需求的现实情况,本文认为新农合事后道德风险体现了参合者患病后对医疗服务的利用,促进其健康恢复,提高了健康水平,是社会福利的提升。 3、新农合减轻了低收入者的医疗费用负担,改善了医疗服务利用不平等。 本文使用两部模型估计了新农合对自付医疗费用的影响,结果表明,新农合对门诊费用和高收入者住院费用的影响不明显,但是显著降低了低收入者的住院费用,在一定程度上缓解了农村居民“看病贵”的问题。实证结果还表明,新农合降低了低收入家庭发生灾难性医疗支出的概率,说明新农合在防止“因病致贫”“因病返贫”方面发挥了一定的作用,使农村居民免于因疾病陷入长期贫困。最后,通过对医疗服务利用的集中系数和集中曲线的分析,发现虽然在新农合的样本中,高收入人群仍然对医疗服务利用的更多,但是新农合降低了这种与收入相关的医疗服务利用不平等。 综上,新农合促进了参合者对体检等预防性医疗服务的利用,并提高了参合者患病后对门诊和住院等常规医疗服务的利用,释放了农村居民的医疗服务需求。通过对健康行为和就医行为的影响,新农合进一步改善了参合者的健康水平。在新农合的实施过程中,事前道德风险导致的效率损失并不显。同时,新农合有效地降低了农村居民因疾病带来的经济负担,并改善了与收入相关的医疗服务利用不平等情况,发挥了公共福利政策促进社会公平的作用。


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