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《山东大学》 2014年
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经导管介入治疗单纯室间隔缺损332例临床分析

崔立三  
【摘要】:目的: 回顾分析在我院行经导管介入封堵室间隔缺损术后患者的随访资料,了解并发症的发生发展情况,并探讨并发症产生的可能影响因素,以利于临床早期干预,并减少不良事件的发生。 研究对象和方法: 研究对象:选择2004年1月至2013年6月在山东省立医院小儿心脏科收治332例室间隔缺损儿童,获得其术后1月、3月、6月、1年、2年、3年、5年、10年门诊复查时的心电图、超声心动图及部分胸片的结果,以了解其术中及术后并发症产生情况、心脏恢复情况、及各种影响因素。 方法:回顾性分析332例经导管室间隔缺损封堵术后患儿的临床资料,统计手术治愈率,心脏恢复情况,各种并发症的发生例数及其所占百分比,以术后有无并发症出现,将成功施行封堵的患儿分为两组,术后出现并发症的纳入阳性组,术后无相应并发症出现的纳入阴性组,分析各种并发症发生的影响因素,远期并发症与近中期并发症的发生情况。 结果: 1.332例患儿中,男151例,女181例,年龄1-18岁,平均年龄为(6.06±3.59)岁,体重10Kg-69Kg,平均体重为(23.15±10.94)Kg。共有305例(91.87%)封堵成功,放弃封堵27例(8.13%),术前超声心动图检查示:室间隔缺损基底面大小1.9-18.1mm,平均大小为(7.51±3.28)mm,术中左室造影测量基底大小1.4-18.0mm,平均大小为(8.01±3.59)mm,造影测量出口最大直径1-8mm,平均大小为(2.86±1.25)mm,封堵器直径4~18mm,手术时间30min-330min,平均手术时间为(91.89±49.23)min,曝光时间4~121min,平均曝光时间(25.43±18.21)min。 成功封堵的305例儿童中,膜周部VSD299例,嵴内部VSD3例,肌部VSD2例,VSD修补术后残余漏1例。应用同心圆型封堵器206枚,小腰大边型封堵器37枚,偏心型封堵器50枚,二代PDA封堵器6枚,肌部伞6枚。 2.332名患者中,成功封堵305例(91.87%),放弃封堵27例,未行封堵的原因包括:(1)术中造影显示缺损处分流细小而未行封堵9例;(2)缺损位置高,紧邻主动脉瓣,或伴有右冠瓣轻度脱垂9例;(3)缺损基底大,出口较多,试封堵仍有较大残余分流,或有房室传导阻滞发生危险的4例;(4)膜部瘤出口相距较远,无法同时封堵1例;(5)膜部瘤松散,基底大,术前已有Ⅰ。AVB及ICRBB,考虑置伞后发生AVB的可能性较大1例;(6)试封堵后出现CLBBB,静推Dex无改善,遂放弃封堵1例;(7)试封堵后三尖瓣隔瓣开放受限,放弃封堵1例;(8)放置封堵器后造影显示主动脉瓣中度反流,而放弃封堵1例。 3.房室传导阻滞(AVB)4例(1.20%),包括Ⅰ度AVB3例(0.90%),间歇性Ⅲ度AVB1例(0.30%)。3例Ⅰ度AVB患儿中,2例于术后1周内恢复正常,另1例于术后6个月时恢复正常。1例间歇性Ⅲ度AVB患儿,安装临时起搏器22天后,拔出起搏器后复查ECG为窦性心律。 4.完全性左束支传导阻滞(CLBBB)5例(1.51%),左前分支传导阻滞(LAFB)5例(1.51%)。5例出现CLBBB的患儿,其中4例(1.20%)在术后7天内恢复正常,1例(0.30%)术后1月复查时转为LAFB,并一直持续存在。5例LAFB儿童中,2例于术后1月复查时恢复正常,1例于术后1年时恢复,1例持续存在,1例失访。右束支传导阻滞‘34例(10.24%),包括完全性右束支传导阻滞(CRBBB)6例(1.81%),不完全性右束支传导阻滞(ICRBBB)28例(8.43%)。另有CRBBB合并LAFB2例(0.57%)。12例于术后1周内恢复正常。1例患者术后第1天发现完全性右束支传导阻滞,予以地塞米松及营养心肌等治疗5天后,复查心电图为不完全性右束支传导阻滞,并持续存在;另1例术后第1天出现完全性右束支传导阻滞的患者,治疗8天后变为左前分支传导阻滞。 分析结果显示阳性组封堵器的直径明显大于阴性组封堵器的直径(P0.05),而两组间在年龄、体重、VSD缺损的直径(包括基底与出口直径)、手术时间、曝光时间等方面无显著差别(P0.05);卡方分析显示使用不同类型封堵器的患儿术后传导阻滞的发生率无明显差别(P0.05)。 5.加速性心律失常22例(6.63%),包括室性心律失常12例(3.61%),室上性心律失常8例(2.41%),室性早搏合并交界性逸搏心律2例(0.60%)。给予激素等治疗后,多于术后1周内消失。统计分析结果显示,两组间在年龄、体重、VSD直径(包括基底及出口直径)、封堵器直径、手术时间、曝光时间等方面均无显著差别。卡方检验结果显示两组间例数在性别、封堵器类型及封堵器产地等方面无显著差别(P0.05)。 6.术后残余分流35例(10.54%)儿童于术后24h复查超声心动图发现残余分流,均为少量分流(2mm),33例于术后1月复查时消失,随访中仍有1例有残余分流,分流束宽约lmm,且未有新发的残余分流出现,考虑少量分流对患者心功能及心脏大小无明显影响,因此未予处理,继续随访观察。 统计结果显示阳性组的VSD基底大小(造影)、封堵器直径均明显大于阴性组(P0.05),而在性别、年龄、体重、VSD出口直径等因素两组间明显差别(P0.05);使用进口封堵器与使用国产封堵器的患儿术后残余分流的发生率无明显差别,而使用不同类型封堵器的患儿术后残余分流的发生率存在明显差别,发生率从高到低依次为小腰大边型封堵器(27.03%)、偏心型封堵器(10%)、同心圆型封堵器(7.77%)。 7.溶血6例(1.81%),包括1例重度贫血,5例轻中度贫血。给予补液、补碱等对症处理后,复查尿常规均于术后10天内恢复正常。6名患儿中有女4例(1.20%),男2例(0.60%),平均年龄(4.55±2.89)岁,平均体重为(17.58±4.78)Kg,应用卡方检验、单因素方差分析进行数据处理,结果显示术后发生溶血患儿(即阳性组)的封堵器直径及VSD出口大小明显大于未发生溶血患儿(即阴性组)(P0.05),而两组在性别、年龄、体重、VSD基底大小、封堵器厂家等方面无明显差别(P0.05);术后存在残余分流组的患儿其溶血的发生率明显高于无残余分流组的患儿(P0.05)。 8.术后出现的瓣膜反流共有71例(21.39%),包括主动脉瓣返流(AR)15例(4.52%),三尖瓣返流(TR)48例(14.46%),二尖瓣返流(MR)4例(1.20%),AR合并TR2例(0.60%),TR合并MRl例(0.30%),AR合并MRl例(0.30%)。由术前的三尖瓣轻度返流变为中度返流1例,其余均为新发的微-少量返流。应用统计学方法分析影响三尖瓣返流的因素,结果显示阳性组的封堵器直径明显大于阴性组的封堵器直径(P0.05),两组间在性别、年龄、体重、缺损大小手术时间等方面无显著差别(P0.05)。另据统计分析结果显示,未发现与AR及MR的发生相关的影响因素(P0.05)。 9.未出现心包填塞、心包积液、大量残余分流、重度主动脉瓣损伤或关闭不全、感染性心内膜炎、左室扩大、室壁瘤形成、心功能不全及死亡病例。 结论: 1.经导管介入治疗儿童室间隔缺损成功率高,并发症发生率低,是一种逐步趋于成熟而良好的治疗方法。 2.经导管介入治疗儿童室间隔缺损失败的常见原因为缺损细小、缺损紧邻主动脉瓣或伴有右冠瓣脱垂、缺损基底大且出口多、膜部瘤多个出口且相距较远、膜部瘤松散且缺损基底大、术前已有房室传导阻滞或束支阻滞者及封堵时出现完全性左束支传导阻滞者。 3.经导管介入治疗儿童室间隔缺损的并发症主要为心律失常、残余分流及瓣膜返流,应于术后密切观察,及时处理,尽量避免远期不良事件的发生。 4.经导管介入治疗儿童室间隔缺损并发症发生的影响因素包括VSD直径大小、封堵器直径大小、封堵器的类型等方面,因此必须严格掌握适应症,以减少并发症的产生。
【学位授予单位】:山东大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2014
【分类号】:R725.4

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【参考文献】
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