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中国西部地区卫生人力资源预测及基层卫生人力激励因素研究

刘鸿宇  
【摘要】:研究背景自20世纪60年代以来,世界各国都面临不同程度的卫生人力资源短缺问题。2006年世界卫生报告指出全球各区域疾病负担和卫生人力分布不匹配,非洲和亚洲发展中国家卫生人力资源短缺更为严峻。世界卫生组织(WHO)统计预测,到2030年人口不断增长、疾病模式不断发生变化以及经济发展趋势预计会创造约4000万个新的卫生部门工作岗位,多数处在中等收入和高收入国家。相反,要实现可持续发展目标(SDG)预计会有1800万卫生工作者缺口,多数却处在低收入和中低收入国家。卫生人力供给和需求失衡已被认为是阻碍全球卫生和发展目标实现的最根本原因之一,卫生人力资源数量增加和质量提升不仅会增进健康和卫生安全,还将促进包容性经济增长。中国伴随着经济改革和医疗改革的深入和推进,由经济发展差异延伸并可能加重了卫生人力分布不均衡问题,西部欠发达地区卫生人力的吸引、保留问题显得更加严峻也更加重要。这就需要对西部地区卫生人力资源配置现状和公平性问题和原因进行分析,对未来卫生人力资源发展的趋势进行预测和判断,并研究改变现状的主要策略。然而,目前我国卫生人力预测和规划工作虽然发展快速,却仍处在发展的不成熟阶段,西部农村和偏远地区卫生人力的吸引、保留问题也尚未有较为系统的研究。基于研究背景的分析,本研究提出并聚焦两个方面的研究问题和内容。一方面,对当前西部地区卫生人力资源配置的现状和公平性情况进行分析,对未来供需数量、质量和结构缺口进行预测和判断;另一方面,为回答"如何弥补缺口?"问题,需要对卫生人力均衡的瓶颈环节,尤其是卫生服务能力较差的农村和偏远地区吸引和保留卫生人力资源的激励因素和机制进行研究。研究目标针对日益严峻的卫生人力资源问题和挑战,以发展相对滞后的中国西部地区为研究对象,综合国内外新的研究和发展情况及趋势,从卫生人力资源预测和缺口分析,以及农村和偏远地区卫生人力吸引和保留两个方面进行激励因素研究,以提出相应政策建议。具体目标包括:(1)分析我国西部卫生人力资源发展现状和配置公平性;(2)西部地区卫生人力资源需求和供给预测(至2020年);(3)西部地区卫生人力资源数量、质量的缺口分析;(4)从医学生工作选择偏好角度探讨西部偏远地区吸引医学生的激励因素;(5)从卫生工作者满意度角度看西部偏远地区卫生人力保留的激励因素;(6)提出相应激励策略和政策建议。研究方法对西部地区卫生人力资源现状、公平性分析和需求、供给预测的研究涉及的主要统计数据资源来自2015年《中国卫生和计划生育年鉴》及主要历史年度《中国卫生统计年鉴》、《中国统计年鉴2016》信息。研究有关卫生工作者的样本数据来自于美国中华医学基金会(China Medical Board,CMB)中国西部高校联合研究项目(项目编号10-029)的现场调查,涉及除重庆之外的11个省(区)县级及以下医疗卫生机构和卫生工作者、医学高校招生和毕业生管理部门及临毕业医学生。现状分析包括西部卫生人力数量、分布和质量评价。对西部地区卫生人力资源公平性研究主要运用基尼系数(Gini)和泰尔指数法(Theil)指标方法,从资源同质性和异质性两种假设条件进行公平性评价。卫生人力需求预测采用人力-人口比值法,选择灰色GM(1,1)模型和ARIMA(3,1,0)模型(或称Box-Jenkins模型)方法。供给预测通过"流入-流出"分析并采用曲线回归和灰色模型完成预测。医学生吸引角度的激励机制研究,在激励因素分类基础上,对其农村工作意愿及影响因素综合卡方检验、单因素方差分析和二元Logistic回归分析进行分析。在职卫生人力工作满意度角度的激励因素研究,基于工作满意度理论,采用因子分析法和主成份分析法思路和方法,并借鉴四分图模型来确定亟待改善的激励因素。除定量分析外,研究还结合定性分析结果及典型卫生人力政策评估结果对西部农村和偏远地区卫生人力资源的激励和未来缺口弥补进行综合讨论并提出政策建议。定量研究主要选用SPSS19.0统计软件进行数据分析,卫生人力资源预测采用MatlabR2016a软件完成。研究结论(1)中国西部地区卫生人力资源增长迅速,卫生人力政策创新效果明显,但在数量、结构和质量等方面的问题依然严峻,卫生人力资源按经济发展水平分布和按地理分布的公平性较弱,不公平主要来自城乡差异。我国卫生人力的整体发展趋势与国家经济发展改革紧密相关,改革开放以来卫生人力资源数量得到极大改善。每千人口卫生技术人员东西部差距逐步缩小,但总体仍低于全国平均水平,而且各省份间差异也较大,尤其贵州、云南、西藏和甘肃情况最为严峻。城乡分布和机构分布显示西部地区卫生人力资源配置城乡差异始终显著,农村地区,尤其是乡镇卫生院等机构护理人才更加缺乏。基层卫生技术人员年龄分布不理想,多机构存在断层现象;学历和职称分析显示基层卫生人力质量素质仍较低。公平性评价结果显示西部地区卫生人力按人口分布情况稍好,按经济水平和地理面积分布的不公平性更大,泰尔指数分解认为城乡组间差异是造成不公平的主要方面。资源异质性假设条件下得出经调整后的医师按人口分布的不公平性增加,说明在进行卫生人力政策设计和调整时,还需要重视卫生人力分布的质量差异导致的不公平。(2)新医改以来,西部地区卫生人力供给增长迅速,但仍不及需求增速,数量、结构和质量缺口短期内将持续。供给预测发现至2020年西部地区将有375.68万卫生人力供给量,但相对于需求预测数量,2016-2020年卫生人力总体供需缺口依然逐步扩大,不过缺口扩大速度在逐步降低。至2020年末西部卫生人员数量缺口将达到约71.6万人,数量缺口在短期内将持续存在,专业结构和质量缺口也必须得到重视和解决。未来要逐步弥合存在的卫生人力数量、结构和质量等方面的矛盾,除了扩大招生规模,不可避免而且更为关键的是要解决基层,尤其是农村和偏远地区卫生人力的吸引和保留问题。(3)医学生基层工作意愿受多元因素影响,经济性和非经济性激励因素共同作用。对医学生基层就业意愿和主要的激励性影响因素分析发现被调查医学生的基层意愿并不低。但"工资待遇低"、"个人价值难体现"、"交通不便"、"工作环境差"等担忧成为影响其行为选择的阻碍因素。医学生去农村和基层工作的前提选项主要是"与城市工作者享受同等的工资待遇"、服务期满后的优先待遇如"优先推荐"和"优先晋升和培训的机会"。同时,"一次性资金补贴"政策将不会取得好的效果。单因素方差分析发现期望收入越高的医学生基层工作意愿越弱,农村生源医学生、中专学历、全科医学专业、有过基层实习经历、有职业规划和对基层卫生人力政策更了解的医学生基层工作意愿更强。医学生就业考虑的主要因素排序发现,工作稳定性、培训和学习机会及发展前景等非经济性激励因素排序靠前,收入和单位经济效益仅排在第5位和第6位。个人、组织和环境性激励因素,经济性和非经济性激励因素共同影响着医学生的就业意愿和行为选择。(4)基层卫生人力综合工作满意度不高,机构间、省份间差异明显。当前基层卫生人力工作满意度相对较低的因素主要是与工作付出相对的收入回报、居住条件、晋升机会和职业环境等。在教育激励方面,基层卫生人员的培训机会较少,时间也较短;在管理激励方面,基层卫生人员对卫生人力政策的认知度不高,满意度也较低,平均近30%的人员认为单位目前的激励机制"作用不大"或"没有作用";经济性激励方面,各省各机构对收入的满意度均不太高,对收入满意度的考察还要综合单位内部、行业内及同地区行业间等不同情况。较大比例的卫生工作者对相对付出的回报公平性评价不高,对相对工作量的报酬满意度也不高。个人及专业支持方面,居住条件满意度各省和机构间差异较大;执业环境的满意度甘肃省情况较差;工作提升机会乡镇卫生院较为有限。对基层卫生人力对各激励因素的满意度分析看出基层卫生人力总体满意度不高,各因素的满意度在机构间和省份间的差异也较大。进一步运用因子分析,将18个满意度因素降维为3个公因子,并借鉴四分图模型对各因子进行归类。发现公因子2中的工作提升机会、职业环境和公因子3即相对付出的经济收入和回报、居住条件等属于卫生人员重视但满意度较低的因素。基于工作满意度理论和赫兹伯格双因素理论,研究认为制定激励政策时,应首先注重对这些满意度较低因素提升的策略。(5)现有基层卫生人力政策往往遇到部门协调、政策保障不足的问题。典型政策评价发现,在"订单定向免费医学教育"政策中,多个部门拟定文件,仅把任务分配给培养高校,但当医学生签订就业协议和面临毕业时,配套政策的落实和违约处理就遇到了职责不清导致的部门协调难题,局面尴尬。"乡镇卫生院招聘执业医师"政策则在执业医师服务期满考核合格后,因编制部门"无空编"或财政部门预算紧张而使得受聘医师期望得到的待遇无法及时兑现,产生失望和抱怨情绪。政策实施存在多部门协调困难和后续政策保障力度不够不到位的问题。政策建议(1)政策制定者和卫生管理者的重视和支持是卫生人力预测规划和基层卫生人力政策成功实践的基础。(2)西部地区各省(市、区)要正视各自卫生人力的短缺问题。不断增加卫生人力供给数量和质量水平,努力吸引和保留足够的拥有相应资格的卫生人力到基层以平衡缺口。(3)适度增大医学教育培养规模,大力提升医学教育质量,加强基层卫生人力政策宣传和引导。按照卫生技术人员结构的合理目标来确定医学院校各专业医学生的招生规模。安排适当规模的农村和偏远地区生源的医学生,在医学教育教学中加强政策宣传和引导,并相应安排对应的教育和实践内容。(4)根据各省特点有针对性的制定基层卫生人力政策,并注意政策的有效实施、及时监测和评估。注意不同政策相关者的利益权衡和协调,并及时分析不同政策间的协同和拮抗作用。(5)基层卫生人力激励需结合多元因素,促进卫生人力的工作满意度和工作意愿提升,提高工作绩效。合理的政策激励和组织管理中的有效激励相结合,才能最终使得有充足的人在合适的岗位中最大化的发挥作用,产生最好的工作绩效。创新与不足主要创新有:(1)关于西部地区卫生人力资源配置公平性研究发现目前西部地区卫生人力资源城乡组间差异是不公平的主要来源,首次提出仅结合人口和经济分布的卫生人力人口和经济分布指数(PEDI)指数概念。(2)在卫生人力预测规划研究方法进行了重新梳理和归纳基础上利用"人力-人口比值法"和"流入-流出分析"对需求和供给预测进行研究,并对2016-2020年西部地区卫生人力进行了缺口分析。(3)本研究是国内首次结合西部地区卫生人力资源缺口分析,专门针对西部农村和偏远地区卫生人力资源吸引和激励问题的研究。研究局限及展望:(1)在卫生人力预测研究中很大程度上受到数据基础的限制。受数据可获得性限制,需求预测没能考虑卫生服务利用变化的影响,供给预测假定卫生人力的区域内流入流出稳定不变,也没有对具体的卫生技术人员进行缺口分析。未来在卫生人力机构和区域数据统计更加完备的情况下,可以进行更好的预测。(2)在基层卫生人力激励因素现场调查中,可能仍存在一定的抽样偏倚。(3)基于信息技术发展的远程医疗等技术和模式对基层卫生人力资源发展和能力建设的作用是一个重要的研究领域。(4)实际管理中卫生人力工作绩效提升方面的激励和管理,可以作为未来的研究延伸。


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