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《山东大学》 2007年
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山东省医疗保险定点医院信用等级制度对医疗保险费用控制效果的影响作用研究

王鸿勇  
【摘要】: 研究背景目前各地在医疗保险制度改革中所采取的费用控制措施没有达到预期目的。根据卫生经济学的理论和国际医疗保险制度改革的实践,对供方行为的有效规范是医疗保险管理的主要方面。但由于受保人口比例低以及信息不对称和供方在地域上的自然垄断,在医疗保险经办机构和定点医疗机构的博弈过程中,后者往往处于优势地位,前者无法实现对后者行为的有效制约。山东省社会保险事业局针对缺乏有效约束供方行为的管理工具的问题,提出了进行医疗保险定点医院信用等级考核的工作思路,对市、县两级医疗保险定点医院实施信用等级制度。从2004年开始,山东省社保局在东营和临沂等几个市部署、开展了医疗保险定点医院信用等级制度的试点工作。 实施医疗保险定点医院信用等级制度的基本思想在于根据考核结果确定定点医院的信用等级,通过媒体将考核结果向社会公布并在医院加挂相应信用等级的标牌。从理论上讲,此措施不但影响参保患者的就医流向,而且影响其他各类患者的就医流向,从而直接关系到定点医院经济收入的高低和社会声望的优劣,大大改变了医疗保险部门在与定点医院博弈过程中的劣势地位,对定点医院的约束力度明显增强,进而有效控制医疗行为,遏制医疗保险费用的过度上涨。此外,受我国二元保障体制和板块式运行模式的影响,这项制度还可能存在两个方面的负面效应,一是通过医疗保险定点医院信用等级制度有效控制费用的同时,医院为了弥补参保患者方面的损失,可能会对大量缺乏制度保护的非参保群体实施费用转移:二是板块式运行模式,即医保部门主要负责住院管理、对门诊个人帐户基本采取放任自流的做法有可能会使医院把部分损失的住院费用转移到门诊费用方面。 研究内容和目的本研究旨在评价该措施的效果和出现的问题,以确定此措施是否应该推广,以及如何改进。通过对多种相关因素进行理论梳理确定其逻辑关系,利用数理统计方法和计量分析工具对这一管理措施的最终效果展开系统深入的分析,得出科学、准确的结论,并给出相关建议,以求为完善医疗保险管理制度、提高运行效率提供科学依据。 研究方法本文采用ARMA模型(Autoregressive Moving Average Model自回归滑动平均模型)根据所调查的5所医院2000—2004年门诊和住院服务量数据分别对每所医院2005年的服务量进行预测,以预测值与实际值相比,确定不同信用等级医院在业务量方面所受到的不同影响,并进而分析业务收入方面的增减变化;分别用总体概率推断和X~2检验等有关方法分析医院工作人员对信用等级重要性程度的认知和对提高信用等级的意愿以及居民对不同信用等级医院信誉认知情况;用F检验分析三个信用等级医疗机构之间5个病种患者的医疗费用在信用等级制度实施前后3年间的异同;用F检验分析三个信用等级医疗机构之间5个病种患者在2003—2005年间个人自负比例的异同;用t检验分析信用等级考核实施前后定点医疗机构参保和非参保患者各类指标之间以及二类患者在相同年度间的差异;文章最后分析了医保患者2000—2005年间次均门诊费用增长率以及医保和自费二类患者在相同时间段次均门诊费用增长率的差异。 结果和结论通过定性和定量分析本文得出如下结论: 一、医疗保险定点医院信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响。 对于不同信用等级医院服务量的分析表明,信用等级制度对医疗保险定点医院的经济利益具有明显的影响。对不同信用等级医院关于社会声望的分析表明,较低信用等级的医院具有强烈的提高其信用等级的意愿,较高信用等级的医院则注重保持原有等级不变:居民对医院的信誉认知与医院的信用等级基本一致。据此可以认为,医疗保险定点医院信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响。 二、医疗保险管理机构对定点医院的管理能力得到加强。 综合经济收益分析和社会声望分析的结果表明,医疗保险定点医院信用等级制度的实施提高了医疗保险管理机构对定点医院的约束力度,使前者在与定点医院的博弈过程中开始处于较为有利的地位,管理能力和影响力明显增强。 三、信用等级制度对不同级别的医院具有不同的费用控制效果。 信用等级制度的实施对A信用等级的医院在费用控制方面的效果最为明显,费用出现不变和下降两种情况。信用等级制度的实施使B信用等级的医院绝大多数病种费用增长率在进行信用等级考评后有所下降;C信用等级的医院无论是信用等级考评还是信用等级结果公布都没有对住院费用增长率产生影响,费用控制效果最差。 四、信用等级制度在不同程度上降低了各类医院住院医疗费用的个人负担。 A级医院大多数病种个人负担在制度实施2年内呈下降趋势;B级医院个人负担在进行信用等级考评当年没有明显变化,但考评结果公布向社会公布后有所下降;C级医院个人负担在考评时没有变化,但考评结果公布对部分病种产生了影响。由此可以看出,信用等级制度对各类医院降低医疗费用的个人负担均具有一定作用,影响力度的大小与医院相应信用等级的高低成正比。 五、较高信用等级的医院先后出现了医保患者住院费用向自费患者转移的现象。 信用等级制度对A级和B级医院的费用结构产生了明显影响,A级医院在制度实施的第1年就出现了住院费用转移现象,B级医院在制度实施的第2年出现了住院费用转移,C级医院没有发生费用转移现象。 六、较高信用等级的医院先后出现了住院费用向门诊费用转移的现象。 信用等级为A的医院医保患者在实施信用等级制度的2年内均出现了门诊费用转移的现象;信用等级为B的医院2005年开始出现门诊费用的转移;信用等级为C的医院在制度实施后没有发生门诊费用转移的情况。 七、较高信用等级的医院往往通过费用转移的方式弥补其在费用控制方面所遭受的损失。 根据费用控制和费用转移的分析,三个信用等级的医院存在费用控制和费用转移的同步性现象。由此可以认为,A和B信用等级医院遵守信用等级制度获得了较高的信用等级,其在费用控制方面所遭受的损失通过费用转移的方式予以弥补。 政策建议根据研究结论得出如下政策建议: 一、全面推行医疗保险定点医院信用等级制度。 山东省医疗保险信用等级制度在费用控制方面基本达到了预期目标。大部分医院的住院费用在制度实施后得到有效控制,医疗保险机构的管理能力明显增强,参保患者的个人负担减轻,因此应逐步向其他城市推广。 二、对医疗保险定点医院信用等级考核标准的有关内容进行调整、完善。 医疗保险定点医院信用等级制度及其考核标准还存在一些不完善的地方,需要根据实际情况进行调整、修正。 三、对医疗保险定点医院信用等级制度进行长期的系统研究。 该制度在本研究所涉及的2年内部分内容产生了明显的效果,但还存在一些内容需要在更长的时间内进行研究才能得出更加完善的结论。 四、研究制定控制住院费用转移的系统措施。 采取多种手段对住院费用转移的现象进行有效控制:首先,扩大医疗保险制度的覆盖面,把越来越多的居民置于医疗保险制度的保护之下,直至实现医疗保险制度的全民覆盖;其次,增加政府对医院的投入,逐步消除其过度追逐经济利益的动力;最后,在现阶段由卫生行政部门和医疗保险机构共同进行信用等级考核,使费用转移无处藏身。 五、加强对医疗保险个人帐户的管理。 通过以下措施加强对个人帐户的管理:首先,在考核标准中增加有关门诊费用控制的指标,堵塞住院费用向门诊费用转移的通道;其次,建立个人帐户资金保值增值机制,确保个人帐户资金积累不低于医疗费用的增长速度,促使参保职工形成有效的费用积累意识:最后,对门诊处方中药品和诊疗项目的使用情况进行监测,超过标准予以处罚。
【学位授予单位】:山东大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:F842.6;R197.3

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