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《山东大学》 2007年
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新型农村合作医疗农村定点医疗机构费用控制模型与实现机制研究

杨金侠  
【摘要】: 新型农村合作医疗是现阶段农民医疗保障制度的雏形或初级阶段。从2003年试点以来,总体上看运行平稳,农民医疗负担有所减轻,因病致贫、因病返贫问题有所缓解。从新型合作医疗基金的使用和补偿方案看,按比例报销而不是按固定服务项目直接减免,即不是直接的福利体现,可以认为基金具有保险的性质。具有保险性质的基金,就存在第三方付费,因此“道德风险”不可避免。由于目前的筹资额度比较小(人均50元),报销比例比较低,因而当前的道德风险主要发生于供方,即定点医疗机构。新型合作医疗对农民参合强调自愿,所以如果不采取对策控制由于供方道德风险导致的不合理医疗费用,保证基金的有效使用,进而提高对农民的补偿,则不利于制度的健康、持续发展。 本研究的主要目的,一是找出导致不合理医疗费用发生的不规范行为发生的环节、特点与规律;二是分析并找出影响不规范行为的直接与间接因素;三是从消除或控制不规范行为发生的直接与间接影响因素出发,分别从宏观与微观层面上建立不合理医疗费用控制模型,并找出保证模型实现的作用机制。 寻找不规范行为要从不合理医疗费用的界定与测量入手。判定不合理医疗费用的方法有两种,一是直接判定法,二是间接判定法,本研究两种方法都需要采用。直接判定不合理医疗费用相对可靠和成熟的方法是同行评审法(PEER REVIEW),这种方法在国外应用领域较广,颇受研究者关注。该研究应用同行评审法不仅能判定不规范行为是否存在、存在的严重程度,还能够发现不规范行为发生的环节。间接判定法可通过试点县试点前后的业务收入与非试点县在相同阶段的变化,以及试点与非试点县相同年份业务收入变化的比较,来判别不规范行为是否存在。 按照研究设计的要求、原则或标准,在安徽省选择6个试点县和与之基本匹配的6个非试点县作为样本县;在每个样本县各选择两个县级医疗机构和两个乡级医疗机构作为研究的样本机构;选择急性单纯性阑尾炎、子宫肌瘤、脑血栓、肺炎、斜疝、胆囊炎等6种在农村多发、常见的疾病作为研究病种;按照基本相同的标准和数量在试点县分别选择6个病种参合与非参合患者的病历、非试点县农民患者的病历作为研究病例;在试点县分别选择参合患者和非参合患者的病历作为研究病例。 本次研究发现: ①试点县2003—2005年年住院总收入增长速度是非试点县的将近两倍,其中药品的增长速度在县级是快于总收入的增长速度,在乡级是略慢于总收入的增长速度。 ②试点县相比较非试点县,定点医疗机构的不合理费用发生情况较严重,且比较隐蔽和分散,不像非试点县那样还是集中在药品和检查费上;参合相比较非参合,定点医疗机构主要通过延长住院天数来增加医疗收入。 ③影响县级医疗机构不合理费用发生的直接因素有:医生数;高级职称医生占医生总数的比例;是否实行新型合作医疗;医生的平均年龄;人均专业设备总值;在职职工总数;实际开放床位数。从不同方向影响不合理医疗费用的重要因素是是否实行新型合作医疗、高级职称医生占医生总数的比例。 ④影响乡级医疗机构不合理费用发生的直接因素是:医生数;初级职称医生占医生总数的比例;是否实行新型合作医疗;医生的平均年龄;在职职工总数;实际开放床位数。从不同方向影响不合理医疗费用的重要因素是是否实行新型合作医疗、初级职称医生占医生总数的比例。 ⑤间接影响县级医疗机构不合理费用发生的因素有:是否县乡联网计算机化管理;合管办编制人数与实际人数之比;人均合作医疗管理经费;农民人均纯收入;全县财政收入;县级定点机构数;全县卫生事业费;国内生产总值。从不同方向影响不合理医疗费用的重要因素是合管办编制人数与实际人数之比、是否县乡联网计算机化管理。 ⑥间接影响乡级医疗机构不合理费用发生的因素是:是否县乡联网计算机化管理;合管办编制人数与实际人数之比;人均合作医疗管理经费;农民人均纯收入;全县财政收入;乡级定点医疗机构数;全县卫生事业费。从不同方向影响不合理医疗费用的重要因素与县级一致,即合管办编制人数与实际人数之比、是否县乡联网计算机化管理。 由以上的发现得出如下结论: ①新型农村合作医疗中医疗服务的供方存在“道德风险”,即因为制度的引入加重了定点医疗机构的不规范行为,增加了不合理医疗费用; ②试点县定点医疗机构的不规范行为出现了新的形式,且更加隐蔽,更不易被发现; ③医生的技术水平与职业规范非常大的程度上影响着不合理医疗费用; ④保证新型合作医疗经办机构对定点医疗机构实施监管所需的足够人员数,优化经办机构对定点医疗机构实施监管的手段,即计算机化管理,并且县乡联网是控制不合理费用的非常重要的措施; ⑤对不合理医疗费用的控制要做到管理封闭,并且要从不同的层面,即宏观上的政策、策略层面,微观上的制度、措施层面,综合、协同作用才能取得预期效果。 基于研究结论提出的政策建议如下:从不同层面建立不合理医疗费用控制模型和保证模型实现的机制,即在每一层面上,各种策略、政策、途径、手段和措施要协同作用、相互衔接、相互配套,并作到管理封闭,才能保证模型的实现。 1.微观层面的费用控制模型 微观层面的费用控制模型是针对不合理费用发生的直接影响因素的,是基于解决眼前问题的,着眼于立即、直接采取措施便能收到预期成效的考虑,是治标的方略。 2宏观层面的费用控制模型 宏观层面的费用控制模型是针对间接影响因素设计的,是着眼于短期内或直接的控制措施无法解决问题的考虑,是治本的方略。
【学位授予单位】:山东大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R197.1

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