中国城市社区卫生服务运行机制与制度建设研究

【摘要】： 背景 自20世纪60年代起，许多国家开始重视社区卫生服务的组织建设和功能完善。进入21世纪以来，针对人口老龄化、医疗费用居高不下、非传染性慢性病增多等一系列的医学难题，开展社区卫生服务、寻找适当的社区卫生服务模式已成为新时期全球卫生体制改革的必然趋势。到目前为止，社区卫生服务已在世界很多国家中相继开展。 社区卫生服务是现代社会的一种卫生服务模式，是政府为了保障基本公共卫生服务与基本医疗服务而提出的一项重要举措，是坚持社区卫生服务公益性、落实国家基本医疗服务保障制度和维护健康权利的根本体现。它既可使卫生资源配置更加合理、利用更加有效，又可使基层卫生机构的功能得到更好的定位，使卫生事业改革和发展有着广阔的前景。 我国发展社区卫生服务始于1997年。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：“要改变城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。此后，社区卫生服务在全国迅速开展。经过十年的发展，各地根据卫生服务需求的变化，基本建立起城市社区卫生服务网络；社区卫生服务的组织类型呈现多元化局面，举办主体形式多样。 从全国各地社区卫生服务的开展情况来看，社区卫生服务是卫生事业的发展方向这一观念，已经得到了普遍认同。但是由于各地社会经济发展水平的差异，社区卫生服务的发展还相当不平衡，并面临着许多发展中的问题。 当前主要存在的问题是：一是大多数社区卫生服务机构对服务目标定位不明确，服务对象边缘化。二是现行组织管理体系导致社区卫生服务的公益性质淡化，“六位一体”的功能发展很不平衡。三是社区卫生服务观念与服务方式相对落后。四是社区卫生服务机构缺乏现代管理制度，活力不足，效率不高。所有这些问题严重地制约了社区卫生服务的开展和发展。改革现有的管理模式，探索适应现代经济生活发展的社区卫生服务运行机制势在必行。 近年来国内对社区卫生服务的研究已经开展了不少工作，但是，目前的研究多数集中于“应该怎样”，即社区卫生服务政策与策略的研究，社区卫生服务的基本现状分析，社区卫生服务的基本功能、服务项目、人力资源建设及社区卫生服务的绩效评价等方面，而“怎样做”即对城市社区卫生组织形式与服务模式建设的研究相对较少，尽管文献上也报道了一些相关研究，但多是分散的，局部的，片面的，对社区卫生服务管理模式和运行机制系统整体的研究尚不多见，对社区卫生服务组织管理体系与运行机制构建的研究不够深入具体。 借助于中英城市社区卫生服务与贫困救助项目(UHPP)与科技部、卫生部“社区重大疾病预防控制与运行机制研究”十五攻关课题子项目资助，我们进行了此项研究，主要目的是通过对社区卫生服务运行机制这一理论问题进行研究，运用组织管理、制度设计理论，联系现代社区卫生服务的本质特征与我国现实国情，探索建立适应现代社会经济发展与健康需求变化的社区卫生服务运行机制。在目前宏观发展的政策环境下，满足随社会经济发展及需求变化人们对于社区卫生服务的需求，达到规范社区卫生服务行为、规范医务人员行为、解决看病难看病贵问题的目的。对社区卫生服务顺利发展提供制度与管理保障，为促进社区卫生服务体系建设提供理论支持与实践指南。 研究方法 本研究采用文献复习法，对国外社区卫生服务的运行机制与组织形式以及我国社区卫生服务的进展、各地具体组织形式及管理体系进行了比较研究，同时结合10个国家级社区卫生服务示范区的现场调查及收集资料，利用组织设计理论、管理学基本原理、系统论与控制论、物流系统论与供应链原理和新制度经济学等方法，遵循国家法律法规，提出社区卫生服务的组织管理体系构建与相应运行机制及制度设计。经过几轮专家论证，确定了用于改革实践的实施方案。根据卫生部推荐结果，选择深圳市宝安区公明街道作为试点地区，进行实证干预试验；并通过现场督导、关键人物访谈、头脑风暴、问卷调查等一系列方式，对试点运行情况进行了实证研究，根据实际运行与反馈，不断修正和完善设计方案。 对试点运行情况，通过现场调查机构改革运转情况，利用关键人物访谈法补充了解改革带来的效果变化，并利用实证研究方法对改革的效果进行了评估。 研究结果 1．构建了新型社区卫生服务管理体系与运行机制。 社区卫生服务管理中心是社区卫生服务机构的管理主体。在卫生局领导下，实施管理职能，对辖区内社区卫生服务机构进行管理。 进行人事制度改革，推行全员聘用制，因岗设人；改革分配制度，实行绩效考核管理制度；改革机构财务机制，实施收支两条线管理；建立物流配送与药品集中采购机制；实行民主监督机制，对社区卫生服务工作进行监督。 2．建立了新型社区卫生服务模式。 推行以“全科医生团队”模式为服务方式的方法，即以全科医生为核心，配备全科护士、公共卫生医师等组成服务系统，为居民提供全方位的服务。提高社区医生的服务能力，改变服务方式，改变医生行为；建立并完善社区首诊制与社区双向转诊制度，使得居民能在社区内得到及时、有效的治疗。 3．开发了一系列与社区卫生服务新型管理体系相适应的规章制度，为社区卫生服务的可持续性发展提供制度保障。 4．通过实证研究，对研究成果进行现场实验，对实验结果进行了评价研究。尽管试点试验只开展了半年时间，有些制度改革的远期效果尚未表现出来，但是从评价结果看，新方案运行后疾病控制率得到提高，控制的成本／效果比显著改善，门诊费用下降，群众满意率增高。 结论与建议 本研究构建了新型社区卫生服务组织管理体系以及与之相适应的具体的制度，并通过试点干预试验对方案的科学性、可行性与可操作性进行了验证。定性、定量研究结果表明方案设计合理，能够有效地保障社区卫生服务顺利发展，促进其更好的满足人民群众的健康需要。 方案设计的组织体系与制度保障，能切实带来机构行为发生变化。试点地区通过实施人事制度改革与绩效考核管理，激发了医生完成慢性病管理、预防保健等公共卫生服务项目的工作热情，社区首诊与双向转诊运转良好，社区卫生服务机构效率提高，病人得到实惠。 对社区卫生服务发展的政策建议： 1．明晰政府在社区卫生服务中的权责：发展并形成社区卫生服务的政策支持环境；对于公益性质的社区卫生服务，政府应该承担公共卫生服务的付费责任；建立完善社区卫生服务机构与政府及群众之间的问责关系制度。 2．继续完善并推进社区卫生服务改革的相关内容：完善社区卫生服务的管理模式；继续推进人事制度改革，完善岗位竞争机制；健全社区卫生服务机构的绩效考核机制；改革社区卫生服务模式，提高社区医生的服务能力，提供基本医疗和公共卫生服务；完善社区卫生服务的筹资机制；建立并有效实施社区卫生服务民主监督机制。 创新与不足 创新： 1．本研究以相关法规法令、结构与行为理论、组织设计理论、系统论与控制论、物流系统论与供应链原理和新制度经济学等理论为基础，构建了新型的社区卫生服务组织管理体系、服务模式和五个运行机制，开发了一系列配套的管理制度，为社区卫生服务可持续发展提供制度保障。 2．本研究在方案设计的理论基础上进行了实施性研究，通过试点干预试验，对方案的科学性、可行性与可操作性进行了验证；利用实证研究方法，结合现场调查对方案实施的前后效果进行了评估。 3．成果应用：本研究开发的一系列管理制度已经被卫生部妇幼保健与社区卫生司采用，并在全国29个社区卫生服务重点联系城市中应用；试点地区深圳市宝安区公明街道关于机构人员技术能力提高与相关制度环境建设支持的结果与方法，已于2007年9月被卫生部应用到全国10个城市13个试点区进行更大范围的推广。本研究已在《中国卫生经济》等杂志上发表论文8篇。 不足：由于本研究评估的时间，距离干预试验启动只有半年时间，一些制度改革的远期效果尚未表现出来；同时，因为本研究只选择了一个地区作为改革试点，而各地社会经济背景千差万别，因此在推广该模式时还需要充分考虑当地的实际情况。以上这些不足，是我们今后继续研究的重点。