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《山东大学》 2010年
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非瓣膜性房颤、颈动脉粥样斑块及脑卒中关系的临床研究

孙颖  
【摘要】: 研究背景: 心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常。房颤患者的病死率是无房颤者的两倍,而缺血性脑卒中则是房颤患者致死、致残的最主要原因之一。流行病学资料显示,有16%-21%的缺血性脑卒中是由房颤引起,非瓣膜性房颤导致的脑卒中占心源性脑卒中病例的50%-67%。以往的研究业已证明,房颤缺血性脑卒中的栓子主要来源为左心耳血栓;但是,非瓣膜性房颤的主要基础病因为高血压、冠心病、糖尿病、高龄等,而这也是动脉粥样硬化疾病的主要危险因素,因此,非瓣膜性房颤患者有可能同时存在主动脉和周围动脉粥样硬化性病变。研究发现,在一般人群中,主动脉和颈动脉粥样斑块为缺血性脑卒中的独立危险因素。房颤脑卒中防治的6项临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA、SPINAFⅡ、EAFΤ、SPAFⅢ)结果也均表明,房颤患者中,缺血性脑卒中平均年发病率近似于5.5%,而当患者合并高龄、高血压、糖尿病、短暂性脑缺血发作(TIA)和脑卒中史和左心功能减低等危险因素时,缺血性脑卒中的发生率则更高。SPAFⅢ的超声研究部分证实,主动脉粥样斑块是房颤患者脑卒中的独立危险因素。但是,颈动脉粥样斑块对非瓣膜性房颤患者中缺血性脑卒中的贡献尚未见报道。 动脉粥样硬化的发生机制复杂,晚近,有学者提出了动脉粥样硬化发病学的剪切力学说(shear stress hypothesis),认为血流剪切力异常是促使动脉粥样硬化病变形成的重要原因之一。血流动力学异常导致的层流剪切力不均匀及低剪切力有促动脉粥样硬化的作用。房颤时心房丧失了节律性收缩,心室率不齐,导致了每搏量不规整和血流紊乱,为研究剪切力异常与动脉粥样硬化的关系提供了一个很好的模型。已有研究发现,房颤患者肱动脉内皮功能异常可能与房颤导致的动脉剪切力改变有关,因此推测,房颤导致的动脉剪切力异常可能是房颤患者动脉粥样硬化性病变的机制之一,但目前尚未得到证实。 研究目的: (1)持续性非瓣膜性房颤患者中,颈动脉粥样斑块是否是缺血性脑卒中的独立危险因素; (2)持续性非瓣膜性房颤患者中,颈动脉粥样斑块形成的各项独立危险因素; (3)房颤对于颈动脉粥样斑块的形成有无贡献,并进一步探讨其可能的机制。 研究方法: 连续收集山东大学齐鲁医院门诊就诊及心内科住院的持续性非瓣膜性房颤患者185例,所有患者均通过心电图和/或24小时动态心电图明确诊断为心房颤动。185例房颤患者中,144例同意进行经食道超声心动图检查(TEE),2例经仔细询问病史为食道肿瘤、2例因资料不完整被剔除,剩余140例患者进行TEE检查,并构成本研究的研究对象。140例患者中男97例,女43例,年龄16~84岁,平均(57.89±12.16)岁;房颤持续时间从1个月至20年,平均(4.25±4.47)年。按颈动脉是否存在粥样斑块分组:颈动脉粥样斑块组,63例,平均年龄64.35±9.91岁;颈动脉无粥样斑块组,77例,平均年龄52.61±12.14岁。每位参与者记录房颤前心律失常、房颤持续时间、药物治疗史、既往病史、体循环栓塞史、生活习惯史;并进行系统查体,测量身高和体重,计算体重指数(BMI);测定血生化指标,进行颅脑CT或MRI检查及常规心电图检查。应用超声心动图技术测量左心房舒张末期内径(LADd)、左心房最大面积、左心房最小面积、左心室舒张末期内径(LVDd)、舒张末期室间隔厚度(IVST)、舒张末期左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分数(LVEF)、左室重量(LVM)、左心室重量指数(LVMI)、舒张早期E波流速峰值(Vmitral-E, cm/s)、舒张早期A波流速峰值(Vmitral-A, cm/s)、舒张早期E波平均流速(Vmean-E, cm/s)、双心房切面左心房最大内径(LAD-max)、双心房切面左心房最小内径(LAD-min)、左心房射血分数(LAEF)、房间隔动度(ASM)、左心耳长度(LAA-1)、左心耳开口处宽度(LAA-w)、左心耳最大面积(LAA-max)、左心耳最小面积(LAA-min)、左心耳排空血流峰值流速(VE-LAA)、左心耳充盈血流峰值流速(VF-LAA)、左心耳射血分数(LAAEF)、左心房及左心耳SEC、左心房及左心耳血栓、主动脉收缩期内径(AO-Ds)、主动脉舒张期内经(AO-Dd)、主动脉血流峰值流速(Vmax-AO)、主动脉血流平均流速(Vmean-AO)、主动脉后壁内膜中层厚度(IMT-AO,)、主动脉剪切应力(SR-AO)、主动脉粥样斑块、颈动脉内膜中层厚度(IMT-CA)、颈动脉内径(CAD)、颈动脉粥样斑块、颈动脉血流速度、颈动脉最大剪切率(SR-max)、颈动脉最小剪切率(SR-min)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。 统计学分析采用SPSS 16.0软件包进行。正态分布计量资料用x±s表示,两组间参数比较采用两组独立样本资料的t检验。分类变量用频数和百分比表示,其两组间参数比较用卡方检验。参数间进行偏相关分析确定其变化依存关系,单因素在发病中的作用采用相对危险度分析,多因素在发病中的作用采用二分类及多分类的非条件logistics回归分析筛选危险因素。P0.05为差异具有统计学意义。 研究结果: (1)非瓣膜性房颤患者病因分布:140例持续性非瓣膜性房颤患者中的病因以高血压和冠心病为主,二者共占总病例数的48.57%,其中有高血压病史的占33.57%,有冠心病史的占15%。 (2)非瓣膜性房颤患者一般情况:140例房颤患者中,男97例(69.3%),女43例(30.7%),男性多与女性,平均年龄为57.89±12.16岁,房颤持续时间从1个月~20年。颈动脉斑块组患者63例(45%),颈动脉无斑块组77例(55%),两组比较,颈动脉粥样斑块组较无斑块组的年龄、收缩压和舒张压明显增高;体、重指数、心率无明显差异(P0.05)。 (3)非瓣膜性房颤患者的既往史:与颈动脉无斑块组比较,颈动脉斑块组糖尿病和冠心病的发病率增高,两组间高血压的发病率没有明显差异(P0.05)。 (4)缺血性脑卒中事件:140房颤患者中,21例经颅脑CT或MRI证实为缺血性脑卒中患者,占全部房颤患者的15%。两组间比较,颈动脉斑块组缺血性脑卒中发病率明显升高。 (5)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组左室结构和功能:两组比较,颈动脉斑块组LVId、LVMI、LVPWT、LVEF、LVW、IVST与无斑块组无显著性差异(P均0.05)。 (6)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组左房结构和功能:两组比较,颈动脉斑块组LADd、左心房最大面积、左心房最小面积、LAD-max、ASM、LAEF、LAD-min与无斑块组无显著性差异(P均0.05)。 (7)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组二尖瓣血流频谱:与无斑块组比较,斑块组二尖瓣血流频谱形态未发生明显改变,均显示A波消失,E波峰值流速及持续时间不等。斑块组Vmitral-E、Vmean-E、Vmitral-A与无斑块组无显著性差异(P均0.05)。. (8)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组左心耳结构和功能:与无斑块组比较,斑块组LAA-l、LAA-w、LAA-max、LAA-min、LAAEF与无斑块组无显著性差异(P均0.05)。 (9)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组左心耳血流频谱:与对照组比较,斑块组VF-LAA、VE-LAA与无斑块组无显著性差异(P均0.05)。 (10)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组左心房和左心耳血栓:140例患者中,共37例患者检出左心房或左心耳血栓,共占总患者的26.4%;其中,斑块组检出22例(34.9%),无斑块组检出15例(19.5%),两组间比较,斑块组左心房或左心耳血栓的检出率明显增高(P0.05)。 (11)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组左心房和左心耳SEC比较:两组间比较,斑块组左心房和左心耳SEC的检出率无显著差别(P0.05)。 (12)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组颈动脉测量指标:与无斑块组比较,斑块组颈动脉内径与内膜中层厚度均显著增加。 (13)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组颈动脉血流频谱指标:与无斑块组比较,斑块组最大剪切率和最小剪切率明显降低;斑块组舒张末期血流峰值速度、收缩期血流峰值速度、血流平均速度、PI和RI显示两组无显著性差异(P均0.05)。 (14)颈动脉斑块组与颈动脉无斑块组主动脉测量指标:与无斑块组比较,斑块组收缩期内径、舒张期内径、IMT-AO、Vmean-AO以及Vmax-AO较无斑块组无明显差异。 (15)两组间主动脉粥样斑块的检出:140例房颤患者中,共检出73例主动脉粥样斑块。斑块组检出45例主动脉粥样斑块,无斑块组检出23例主动脉粥样斑块,两组间主动脉斑块的发生率有显著性差异。 (16)非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中超声指标危险因素分析:共筛选出缺血性脑卒中相关的8项独立危险因素,依次为左心耳血栓、主动脉粥样斑块、颈动脉粥样斑块、左房最大面积35cm2、左心耳最小面积8cm2、左心耳射血分数0.20、左室射血分数0.50、左心房和左心耳重度SEC。 (17)非瓣膜性房颤患者中颈动脉粥样斑块的临床危险因素:结果显示,年龄和舒张压是非瓣膜性房颤患者中颈动脉粥样斑块的临床危险因素。而体重指数、收缩压、性别差异、心率、吸烟、饮酒、心衰病史等其他临床因素与颈动脉粥样斑块无明显相关性。 (18)颈动脉粥样斑块的超声危险因素:二分类非条件logistic回归分析结果显示,左心耳血栓、颈动脉IMT、颈动脉内径、颈动脉最大剪切率、颈动脉最小血流速度和颈动脉阻力指数是非瓣膜性房颤患者中颈动脉粥样斑块的超声危险因素。其余各项超声指标与粥样斑块无明显相关性。 (19)非瓣膜性房颤患者中颈动脉粥样斑块与房颤的偏相关分析:控制年龄和舒张压后结果显示,房颤持续时间和心率与颈动脉IMT无相关性。 结论: (1)与颈动脉无斑块组相比,颈动脉粥样斑块组糖尿病、冠心病和缺血性脑卒中的发病率明显增高,左心房和左心耳血栓,颈动脉内径与内膜中层厚度,颈动脉最大剪切率和最小剪切率均与无斑块组有显著性差异。 (2)在持续性非瓣膜性房颤患者中,颈动脉粥样硬化性病变是缺血性脑卒中的超声独立危险因素; (3)年龄和舒张压是颈动脉粥样斑块形成的临床独立危险因素,同时也是非瓣膜性房颤的主要危险因素,提示动脉粥样硬化性病变和房颤有共同的病理生理基础; (4)颈动脉最大剪切率、左心耳血栓、颈动脉内径、颈动脉内膜中层厚度、颈动脉最小血流速度和颈动脉阻力指数是颈动脉粥样斑块形成的超声学独立危险因素; (5)在非瓣膜性房颤患者中,房颤相关的临床因素在颈动脉粥样斑块的形成过程中没有相关作用,而是其血流动力学的改变在颈动脉粥样斑块的形成中起到重要的角色。
【学位授予单位】:山东大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2010
【分类号】:R541.75

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