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《山东大学》 2010年
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腔镜技术在甲状腺、甲状旁腺疾病治疗中的临床应用研究

王延磊  
【摘要】: 目的 传统甲状腺、甲状旁腺手术在颈部留下的瘢痕严重影响颈部美观,给患者造成了极大的心理压力和负担。作为一项新兴技术,腔镜甲状腺及甲状旁腺手术以其美容效果好、创伤小、术后恢复快等优点逐渐被患者接受,但由于开展时间较短、手术难度较大,目前仍存在很多问题和争议:(1)腔镜甲状腺、甲状旁腺手术的安全性、可行性、和有效性。(2)各手术径路有何优缺点,如何选择最适合患者的手术径路?(3)如何既保证美观,又能降低手术创伤?(4)手术适用范围能否进一步扩大?(5)手术操作的规范及并发症的预防。本临床课题旨在针对以上问题进行探索,以期对腔镜技术在甲状腺、甲状旁腺疾病中的应用起到推动和促进作用。 方法 从2002年3月至2009年3月,共施行腔镜甲状腺手术182例,其中胸骨前径路手术95例,乳晕径路87例;同期行传统甲状腺手术167例作为对照。腔镜组与对照组,以及胸骨前径路组和乳晕径路组病例间患者年龄、性别、术前诊断及肿瘤部位等均具有可比性。胸骨前径路组于胸骨切迹下10cm处建立1Omm观察孔,双侧锁骨中线乳头上方5cm处建立10mm及5mm操作孔;乳晕径路组于胸骨前双侧乳头连线中点处建立观察孔,双侧乳晕上缘处建立10mm和5mm操作孔。针对不同疾病分别行甲状腺瘤切除术、单侧甲状腺大部切除术及双侧甲状腺次全切除术。分析比较腔镜组与传统手术组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后住院时间、并发症发生率及美容效果间的差别,探讨腔镜甲状腺手术的优缺点;分析比较胸骨前径路组与乳晕径路组建立皮下隧道时间、总手术时间、皮瓣游离面积、术中出血量、术后疼痛评分、术后住院时间、并发症发生率及美容效果间的差别,以探求既能保证美观,又能降低手术创伤,最能满足患者需求的手术径路。在保证手术安全性和治疗效果的前提下,按照从易到难、循序渐进的原则,扩大腔镜甲状腺手术的适应证;总结手术技巧和经验,探讨甲状腺腔镜手术的操作规范及并发症的防治措施。 共对4例原发性甲状旁腺功能亢进患者施行腔镜甲状旁腺瘤切除术,其中胸骨前径路和乳晕径路各2例,初步探讨腔镜甲状旁腺手术的可行性、有效性和安全性。 结果 腔镜组178例完全在腔镜下完成,4例中转行传统手术。无论单侧还是双侧甲状腺手术,腔镜组手术时间均明显长于对照组(P0.01),但术中出血量明显少于传统手术组(P0.05);在术后24h及48h疼痛评分方面,两组间无明显差别(P0.05),但腔镜组术后住院时间明显短于传统手术组(P0.05)。腔镜组美容效果明显优于传统手术组(P0.01)。腔镜组术后并发症总发生率与传统手术组无明显差别(P0.05),但腔镜组以皮下气肿、瘀血、胸前区不适等腔镜技术相关并发症为主(P0.01),而在甲状腺手术相关并发症,特别是颈前区感觉异常和吞咽不适等方面,腔镜组明显低于传统手术组(P0.01);两组均无严重并发症发生。术后随访12~48个月,腔镜组7/178例复发,与传统手术组(6/176)无明显差别。 胸骨前径路组和乳晕径路组分别有93例和85例完全在腔镜下完成手术。胸骨前径路组皮瓣游离面积较乳晕径路组平均减少约43%,有明显的统计学差异(P0.01);与之相应,胸骨前径路组建立皮下隧道的时间明显短于乳晕径路组(P0.05);单侧及双侧胸骨前径路组手术时间也均比乳晕径路组短,但无统计学差异(P0.05)。术后24h及48h疼痛评分方面胸骨前径路组均明显轻于乳晕径路组(P0.05)。两组在平均出血量、术后住院时间、及并发症发生率方面无明显差异(P0.05)。两组绝大多数患者均对美容效果满意,无统计学差异(P0.05)。两组各有2例患者中转传统手术,2例因肿块较大(50mm),手术空间狭小,操作困难,术中出血较多,且腔镜手术初期经验技巧不足;2例因快速病理报为甲状腺未分化癌及滤泡状癌。随访12~48个月,两组各有3例和4例患者术后复发,无明显差别(P0.05),目前仍继续观察。 随着手术经验的积累和技术的改进,对肿块直径大于50mm的肿块也成功地施行了腔镜手术(最大58mm),另外还对一例有颈部手术史(单侧甲状腺大部切除)的患者行完全腔镜下手术获得成功。腔镜手术并发症包括皮下气肿3例,皮下淤血5例,胸前区不适感2例,一过性喉返神经麻痹1例,一过性低钙血症2例,暂时性甲状腺功能减低1例,均经保守治疗治愈。甲状腺功能亢进患者无复发。 腔镜手术治疗甲状旁腺疾病均取得成功,平均手术时间82.5±17.8min,平均出血量26.8±12.5ml,术后住院时间5.6±2.2d。1例术后出现一过性低钙血症。病理示甲状旁腺腺瘤3例,甲状旁腺癌1例。患者均对美容效果表示满意。随访36~48个月效果良好,无复发。 结论 (1)与传统手术相比,腔镜甲状腺手术具有美观、创伤小、恢复快、住院时间短等优点,在甲状腺良性肿瘤治疗中是安全、可行、和有效的。(2)胸骨前径路及乳晕径路均适用于各种良性甲状腺疾病的治疗,且均具有良好的美容效果,而胸骨前径路手术能够进一步减轻患者的创伤,更符合微创原则。(3)最佳径路的选择应在保证手术安全性和有效性的基础上,根据肿块特点、患者的意愿、医生的经验、及医院设备条件等综合考虑。(4)随着技术的熟练和经验的积累,可以将腔镜手术应用到较大的甲状腺肿瘤切除(>50mm)、中度甲状腺功能亢进、及甲状腺再手术中。(5)腔镜手术治疗原发性甲状旁腺功能亢进安全有效,值得临床推广。
【学位授予单位】:山东大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2010
【分类号】:R653

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