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《山东财经大学》 2015年
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医院医保额度超支的风险预警与控制研究

丁国栋  
【摘要】:随着我国全民医保时代的到来,我国城镇职工医保与省直医保病患在逐年快速增加,医疗基金的压力增大。由于我国医疗资源比较紧张,因此采用了国际上比较普遍的总额预付机制来控制医保费用的过度增长。近几年里,我国医疗科技发展迅速,更多新的医疗技术、医用药品、材料都被加入了医院日常治病救人的过程当中,医疗医保消费的上升趋势已然不可抵挡。我国经济有着突飞猛进的发展,居民的生活水平显著提高,人们对自身的健康更加关注,对于医院提供医疗保障的需求也是与日俱增。在病患数量增加,需求增加且物价指数飞速上涨的年代,只靠着政府给医院的少量的补贴已经不能保障医院的医保消耗,致使医院出现被上级机构罚款的情况,严重阻碍了医院的正常发展,因此,医保额度的控制就显的尤为重要。为了解决医保额度控制的难题,通过对国内外先进文献的研究,并结合了医院工作中碰到的具体问题,对医院医保额度风险预警与控制进行了一定的研究。通过研究我们发展:医保额度超支主要在于过度治疗、用药、检查的情况频繁发生,医师为了自身的利益更多的使用高价治疗项目,无法合理的控制医保病患的治疗费用。同时,领导对医保额度的控制关注度不够,财务部门没有医保额度相关的监督措施也是导致额度上升的部分原因。医院医保办公事对医院医保额度的使用有了一些控制,主要体现在规范临床路径、分科指标策略、加强医保知识的学习与医保部门的监督措施。这些方法措施在具体实施上会碰到这样那样的一些困难,对医保额度的控制强度不够。通过对M医院具体的医保控制情况的研究,结合国内外的先进医保额度控制技术,提出了适合我国医院的医保额度风险预警机制与控制机制,主要有以下几个方面:通过借鉴国外最先进的DRGs医保控制方式,结合后附制度,预付制度,定比定额单病种多种额度控制方法结合,PDCA策略不断降低医保额度使用,财务部门通过将超支部分计入科室成本,统筹调控医院的后续费用使用情况,强制医保项目的实施间隔,通过医保办与财务的监控防止过度使用治疗、药品、检查的现象,增强医院医保额度控制方面的交流合作,强化相关辅助科室的工作效率等等。通过财务、医保办、相关临床科室的内部预警随时提示可能出现医保额度超标的操作与情况,及时加以控制。将分析研究出来的风险预警机制与控制机制运用到实际的使用当中去,通过前后的控制差距对比,分析研究获得的成绩与实际施行过程中碰到的困难,找到研究方案的可行性。最后,根据研究实验的结果,对医保额度风险预警与控制机制进行了一定的总结,并对今后医院医保额度的控制的发展方向提出了一些合理性的建议。
【学位授予单位】:山东财经大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2015
【分类号】:R197.322

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