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《武汉大学》 2011年
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药物治疗肺动脉高压随机对照实验的Meta分析

何兵  
【摘要】:背景: 肺动脉高压是慢性、严重的致命性疾病,可继发于心、肺、全身性疾患或原因不明,其特点是肺动脉压力和肺血管阻力持续性增高,表现为进行性呼吸困难或运动受限,最终导致右心衰竭而死亡。有研究表明,肺动脉高压患者的75%死在诊断后的5年之内,症状出现后病人的平均生存期为1.9年;如果有右心衰表现的患者,其平均生存时间则少于1年。对肺动脉高压的研究已经有100多年的历史,但是,其发病机制至今仍不明了,治疗措施有限。 Meta分析又称“荟萃分析”,概念最早由Smith和Light于1971年提出。当时针对发表的大量科学论文中,同样的研究却得出了截然不同结果的问题,他们提出在全世界范围内收集对某一种疾病各种疗法的小样本及单个临床试验的结果,并对其进行系统的评价和统计分析,将尽可能真实的科学结论及时地提供给社会和临床医师,用来促进推广真正的有效治疗手段,摈弃无依据的、无效的甚至是有害的治疗方法。文献综述在通常概念下是把有关文献内容或结果进行罗列、简单的描述及初步的讨论,但Meta分析则是完全上了一个台阶。它与临床观察或对数据的批判性回顾结合起来,从而来帮助我们评价一部分临床试验的质量,研究不同的试验间疗效差异以及造成的原因,甚至为研究者进一步的研究提供方向及证据等。 目前治疗肺动脉高压的新型药物主要包括前列环素类、内皮素受体拮抗剂和5-型磷酸二酯酶抑制剂等。波生坦是非选择性内皮素受体拮抗剂,美国食品与药物管理局(Foodand Drug Administration, FDA)己批准用来治疗WHO心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级的肺动脉高压患者,以期改善运动耐量、降低临床病情恶化的发生率。西地那非是5-型磷酸二酯酶抑制剂,美国FDA己批准用来治疗WHO心功能分级Ⅰ至Ⅳ的肺动脉高压患者,以改善患者的运动耐量。万他维是吸入性前列环素类药物,能有效改善肺动脉高压患者的血流动力学参数,与传统的前列环素类药物比较,其半衰期更长,并且能通过雾化吸入给药,避免了既往静脉给药所导致的感染、深静脉血栓形成、导管移位和气胸等情况的发生。这些药物能够改善肺动脉高压患者的症状、运动耐量、血流动力学以及预后,但其作用与临床症状之间的相关性仍面临许多挑战,其主要原因是药物治疗对运动耐量的改善很有限,其作用持续时间短,很多研究为小样本研究。 因此,本研究荟萃了国内外关于吸入万他维、口服波生坦以及西地那非等三种药物治疗肺动脉高压的对照研究,定量分析三种药物治疗肺动脉高压的疗效以及安全性,以期得出更为可信的结论,为肺动脉高压的治疗提供理论依据。 方法: 在外文数据库Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、medline、Embase、National Technical Information Service (NTIS)、biosispreviews和中文数据库中国知网(CNKI)、维普数据库(V1P)和万方数据库(Wanfang Data)中分别以"bosentan or sildenafil or iloprost and pulmonary hypertension"和“波生坦或西地那非或万他维和肺高压”为检索策略,检索从建库到2009年8月时间段内的英文和中文文献,根据文献纳入和排除标准选择符合标准的三种药物与安慰剂的随机对照研究文献,按照Juni量表对其进行质量评价,分为A、B、C三个等级。用临床病情恶化情况、NYHA/WHO心功能分级、六分钟步行试验、血流动力学参数等来评价药物的疗效及安全性。应用Revman4.2软件进行Meta分析。 结果: 初检出相关文献1894篇,其中中文文献1009篇,英文文献885篇。剔除重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的文献1851篇,经阅读文题和摘要,纳入43篇临床对照研究,通过查找全文、阅读、质量评价,排除其中的非随机对照试验、无对照组的临床试验、以及无法判定是否是真正RCT的32篇文献后,最终纳入11篇RCT,中文文献无此类随机对照研究,11篇文献均为英文。其中3篇是关于吸入万他维与安慰剂对照治疗肺动脉高压的研究,3篇是关于西地那非与安慰剂对照的研究,另外5篇是关于波生坦与安慰剂对照的研究。共纳入肺动脉高压患者1391人,其中药物治疗组822人,安慰剂组569人。11篇入选文献中,符合Juni量表质量评价标准A级6篇,B级4篇,C级1篇。 11项研究共1391例患者,出现临床恶化的病例有119例,药物治疗组的临床恶化发生率明显低于安慰剂组,其OR值为0.33,差异有统计学意义(95%CI为0.22-0.49,P0.00001)。临床病情恶化情况分析结果表明波生坦、西地那非治疗者其临床恶化发生率明显低于安慰剂组,其差异有统计学意义,万他维治疗者其临床恶化发生率也低于安慰剂组,但差异无统计学意义。NYHA/WHO心功能分级结果表明波生坦、西地那非及万他维治疗后患者的心功能改善情况均明显优于安慰剂组,差异有统计学意义。与安慰剂比较,吸入万他维、口服波生坦及西地那非能明显降低患者的临床病情恶化率、改善心功能。6分钟步行距离结果表明药物治疗比安慰剂组平均增加了33.19米(95%CI为25.33-42.05,P0.00001),且三种药物均能明显增加患者的6分钟步行距离,选择何种药物对结果无影响。共有5项研究评价了肺动脉收缩压的变化,与安慰剂比较,肺动脉收缩压平均下降了4.64mmHg(95%CI为-6.02--3.06,P0.01)其差异有统计学意义。有4项研究比较了平均肺动脉阻力的变化,与安慰剂比较,平均肺动脉阻力下降了246.09dyn.S.cn-5(95%CI为-4.54--3.56,P0.01)。有4项研究评价了心脏指数的变化,与安慰剂比较,药物治疗组患者的心脏指数平均增加了0.40(95%CI为0.11-0.69,P=0.007),其差异有统计学意义。有3项研究评价了患者心输出量的变化,与安慰剂比较,药物治疗组患者的心输出量平均增加了0.53,差异有统计学意义(95%CI为0.08-0.98,P=0.02)。 结论: 与安慰剂比较,吸入万他维、口服波生坦及西地那非能明显改善肺动脉高压患者临床病情的恶化、改善心功能和血流动力学、增加6分钟步行距离,不会增加严重不良反应的发生率,说明应用吸入万他维、口服波生坦和西地那非对治疗肺动脉高压是安全、有效的。
【学位授予单位】:武汉大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:R543.2

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