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《华中科技大学》 2010年
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社会医疗保险可携带性政策研究

汤晓莉  
【摘要】:医疗保险可携带性(Portability of Health Insurance)是参保人员在流动时继续享有或转移已经获得或正在获得的医疗保险权益的相关制度安排,携带的方式包括异地就医和医疗保险关系转移接续。 近年来,我国的基本医疗保险制度建设进展很快,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗不仅覆盖了90%以上的人口,而且医疗费用报销比例大幅提高。在取得成绩的同时,我国的基本医疗保险制度建设也暴露出一些问题,其中之一就是可携带性差。从纵向看,三项保险分别覆盖城镇从业人员、城镇无业居民和农村居民;从横向看,三项保险均实行属地参保原则,各有各的统筹地区,而且统筹地区多以县市为主。这种人群分割加地域分割纵横交错的制度设计,使得我国的基本医疗保险基本成了“地方粮票”,在全国通用受到诸多限制,不仅异地就医手续繁杂、医疗费用报销比例低、报销时间跨度长,而且医疗保险关系难以顺畅转移接续,越来越来满足人口跨制度、跨地区流动的需求,被认为是继户籍制度之后的另一束缚人口自由流动的制度,亟需改革。 一、研究目的 医疗保险可携带性是一个很新的题目,国内尚未有人对此进行专门研究。本研究的目的有二:一是介绍国外相关的研究内容和欧盟的实践经验,为国内政府官员和专家学者提供参考;二是分析我国医疗保险携带的现状,梳理存在的问题和产生问题的原因,并提出解决问题的思路,供有关部门参考。 二、研究方法 本研究主要采用文献归纳分析、理论研究和对策研究相结合、规范分析和实证分析相结合、定性分析和定量分析相结合的方法。设计调查表,采集到浙江省省直医疗保险参保人员异地就医全口径样本8965份;浙江省省直医保中心办理的医疗保险关系转移接续业务全口径样本742份(其中:医疗保险关系转出643份样本,医疗保险关系转入99份样本)。 三、主要研究结果 (一)医疗保险可携带性的内涵 在总结国内外研究的基础上,首次对医疗保险可携带性的内涵进行了系统界定,将我国社会医疗保险可携带性定义为参保人员在流动时继续享有或转移已经获得或正在获得的医疗保险权益的相关制度安排,提出:医疗保险携带的对象是医疗保险权益,包括参保权和待遇权;表现形式有两种,即异地就医和医疗保险关系转移接续;异地就医仅涉及待遇权的携带,医疗保险关系转移接续不仅涉及待遇权的携带,还涉及参保权的携带,因此比异地就医更为复杂;参保权仅有质的规定,待遇权不仅有质的规定还有量的规定;衡量医疗保险可携带性有四条标准。 (二)研究医疗保险可携带性问题的必要性和重要性 医疗保险携带问题是参保人员流动引发的问题,和人口流动有紧密关系。运用正义理论、人权理论、人口流动理论和经济增长要素分析理论等,论述了人口流动的必然性和重要性,从而引申出研究医疗保险可携带性的必要性和重要性,并从促进经济增长、促进全民医保目标实现和促进医疗保险制度健康发展三个角度,分析了提高医疗保险可携带性对我国的现实意义。 (三)我国医疗保险携带现状 从中央和地方两个层面、政策和经办两个角度,分别对我国医疗保险关系转移接续和异地就医的现状进行分析,并用浙江省省直医疗保险参保人员2009年异地就医数据、省直医保中心2010年7-8月办理的医疗保险关系转移接续业务数据,对全国面上的异地就医和医疗保险关系转移接续情况进行印证和补充。结论:医疗保险关系转移接续方面,目前全国81%的省份出台了办法,56%的省份出台了经办规程。转移接续人员中以省内转移居多,跨省转移较少;单位就业人员转移居多,灵活就业人员转移的较少。相对医疗保险关系转移接续,异地就医进展更快,政策趋同度更高。目前所有统筹地区都制定了异地就医办法。当前异地就医的重点人群是异地安置退休人员,重点工作是异地住院管理。 (四)我国医疗保险携带的问题及影响因素分析 从参保人员和医保经办机构两个角度分析我国医疗保险携带中存在的问题。对参保人员而言,主要的问题是参保权携带受限于诸多因素、部分农村户籍人员被双重参保、各地出台的职工医保最低参保缴费年限政策不统一、参保缴费年限折算标准缺失和异地就医手续繁琐需跑腿垫付等。经对全国各统筹地区出台的职工医保缴费年限政策进行分析,发现不仅项目不一,而且年限差别很大,并且这种差别与经济发展水平没有必然联系。对医保经办机构而言,主要的问题是担心医疗保险移民、异地就医监管难和经办信息化程度低。将造成上述问题的影响因素分为内部因素和外部因素两类。外部因素是户籍管理制度、财税管理体制、医疗卫生资源分布和药品代码;内部因素是我国基本医疗保险制度改革缺乏全盘规划,职工医保与居民医保、新农合在制度设计上有本质性差别,全国性协查机制缺失,全国信息标准不统一等。指出:居民医保和新农合是纯粹的现收现付制度,强调横向公平,强调保当期。职工医保不仅强调横向公平,还强调纵向公平,具有一定基金积累的特性。这种制度性差异增加了我国医疗保险关系转移接续的复杂性,弱化医疗保险的可携带性。 (五)欧盟提高医疗保险可携带性的实践经验 分析欧盟和我国的政策环境,说明我国在医疗保险携带问题上和欧盟的政策环境高度相似:一是医疗保障制度差异性大,二是流动人员范围扩大,三是社会政策决策机制失灵,因此欧盟提高医疗保险可携带性的实践经验对我国有很高的借鉴价值。在国内已有研究的基础上,进一步提炼并更新,将欧盟采取的措施归纳整理为欧盟和欧盟成员国两个层面。欧盟层面采取的措施是明确解决问题的目标和原则、推行标准化管理和改变决策机制。其中:解决医疗保险关系转移接续问题的原则有就业地参保原则、唯一国原则、国民待遇原则、年限累计原则等;解决异地就医问题的原则有就医国民待遇原则、住院事先审批原则、就医地标准结算原则和参保地标准报销原则。欧盟部分实行社会医疗保险模式的国家采取的措施:一是允许参保人自由选择基金,提高参保权的可携带性;二是建立风险调剂机制,提高待遇权的可携带性。 (六)政策建议 认为医疗保险可携带性的提高是一个长期渐进的艰巨过程,是地方和中央、地方和地方之间的利益博弈,需要开展大量的协调工作,需要根据人员流动情况和地方实践情况不断调整政策目标,不能期望出台几个文件就能解决问题。在考虑改革成本和对经济发展及社会稳定影响的前提下,针对前面分析的造成我国医疗保险可携带性差的内部因素,提出效仿欧盟:①确立解决解决问题的框架,建立多方参与的协调机制,采用软性协调的方式,统筹考虑解决我国的医疗保险携带问题;②明确解决问题的目标和原则。一是坚持通盘考虑,将异地就医和医疗保险关系转移接续作为医疗保险携带问题的两个方面来通盘考虑解决方案。考虑到异地就医问题进展比较快,目前各地都在推一卡通,在推进联网结算,可以进一步加快异地就医问题的解决力度,以减轻医疗保险关系转移接续的压力。二是坚持以人为本。三是注重地区平衡。四是分门别类。将流动参保人员分为长期流动和短期流动两类。对短期频繁流动人员以异地就医方式解决其医疗保险携带问题。具体政策建议包括:①整合制度,推进城乡统筹;②提高统筹层次,实现地级统筹;③规范相关的信息记录和传递,实现信息共享;④建立风险调剂机制;⑤明确最低缴费年限和缴费年限折算政策。 四、总结与展望 (一)论文的创新性 医疗保险可携带性是一个很新的题目,国内尚未有人对此进行专门研究。本研究是国内首次对医疗保险可携带性进行系统研究,有一定的创新价值。具体表现为: 1.理论创新。①首次对医疗保险可携带性的内涵进行界定,明确携带的内容是参保权和待遇权,携带的方式是异地就医和医疗保险关系转移接续。②首次提出应将参保人及其连带参保家属不因流动而完全或部分损失待遇享受资格列作为医疗保险可携带性的衡量标准之一,丰富了世界银行研究报告提出的衡量标准。 2.理念创新。①首次将医疗保险关系转移接续和异地就医统一在医疗保险可携带性的框架下,作为一个问题的两个方面来统筹研究。②首次从质和量两个角度来分析医疗保险参保权和待遇权,提出医疗保险参保权仅有质的规定,医疗保险待遇权不仅有质的规定还有量的规定。 (二)不足与展望 由于个人的能力和时间限制,研究尚有一些有待完善和甚为遗憾的地方。主要是医疗保险关系转移继续样本时间太短和异地就医未做动态分析。
【学位授予单位】:华中科技大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2010
【分类号】:F842.6

【引证文献】
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