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《华中科技大学》 2011年
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我国社会医疗保险谈判机制研究

周尚成  
【摘要】:研究目的与意义 试图通过对社会医疗保险领域相关主体的博弈方式深入分析,进一步明确社会医疗保险谈判机制的实质内涵的基础上,形成一套有关社会医疗保险谈判机制的基本框架,并探索符合国情的社会医疗保险谈判机制的实施路径。立足社会医疗保险谈判机制的创立,对于更充分发挥医疗保险基金的使用效率,协调医疗相关利益方形成合力,推动中国医药卫生体制改革,促进医疗服务市场健康有序发展,具有重要的理论与现实意义。 研究方法 采用文献计量法和内容分析法对收集到的有关社会医疗保险谈判的文献进行定量和半定量分析,系统收集社会医疗保险谈判机制构建的核心要素。采用博弈论分析不完全信息状态下的医保、医疗机构委托代理行为,完成医保谈判理论模型构建。采用问卷调查、知情人深度访谈了解医疗保险机构与医疗机构谈判议价现状、存在的问题及影响因素。数据分析方法:描述性分析,计量资料的均值、标准差计算;高级SWOT分析对医保谈判机制构建与发展的内外环境做了准确的分析并明确了发展战略;采用时间序列分析实证研究追踪了医院支付方式改革以后的医疗行为;数据分析主要采用Eviews5、Super Decisions、SPSS 12.0等软件处理。 研究结果 1.文献计量分析:检索到近5年42篇标准文献,经过计量分析及内容分析,综合文献信息对6个医保谈判机制核心要素做了初步界定,包括:谈判模式、谈判主体、谈判内容、谈判程序、谈判规则、相关支撑机制。 2.相关理论基础分析:筛选出谈判理论、公共管理理论、帕累托最优以及契约论等与医疗保险谈判机制相关的理论,并探讨各理论对医保谈判机制的贡献及应用。首先,谈判理论:通过谈判以期进行合作的过程是一种合作博弈,谈判过程分为三个阶段:确定风险值,预测合作剩余,分配合作剩余。其次,公共管理学价值:谈判利用公平的程序让多方利益充分表达,确保决策正当性与合法性。第三,帕累托最优:通过责权利的重新规范完全可以实现帕累托改进,达到帕累托最优。第四,医疗保险协议也可以称之为医疗保险契约,协议管理是医保谈判的初级阶段形式,可以明确主体、客体和内容等法律关系。 3.实践现状分析:罗列了我国谈判双方的基本情况,并与国际对比,表明我国医保机构的谈判力量较为薄弱,控费手段较为落后。地位不平等,导致在协议管理(医保谈判初级形式)的协议签订、履行中出现不和谐因素,增加了交易成本,降低了医保基金使用效率。并结合国际研究,主要探讨了市场集中度对医保谈判的影响,并以湖北省作为对象做了实证研究,湖北省医疗服务产业市场集中度CR4达67.82%,表明市场集中度很高,建议对医院采取管办分开、对医保机构设立第三方监管机制可以提高医保谈判的效率。本部分最后还结合现状做了医保谈判的SWOT分析,发现我国医保谈判机制的构建与发展处于WO状态,即内部环境亟待改善、外部环境较好,需采取利用机会、克服劣势的策略。 4.博弈模型构建:通过博弈论的一般分析并结合医保的特点构建医疗保险谈判的理论模型。首先,支付方式是医保与医院谈判的核心,在某种支付方式或组合支付方式下,如何达到医保、医院利益均衡并控制好医疗费用就是医保谈判要解决的首要问题。建议改目前动态博弈为静态博弈,可以实现医保与医院收益同时最大化。其次,根据国际上的谈判模式分类,医保谈判模型可分为2类:个体谈判模式模型和集体谈判模式模型。个体谈判模式模型:医院如果认清长期恶性竞争都选择不控费的结果,势必都争取不到更多的医疗收入;因此对于医院合作是最佳的选择,这种合作博弈的结果是正和博弈。集体谈判模式模型:实为双边垄断模型和道德风险模型。双边垄断模型证明形成医-保联盟合作博弈是一种理性选择。道德风险模型说明,医保分会道德风险会造成医院的损失,可通过医院的集体威胁行为来防范协会的道德风险,降低各医院的权益损失。最后结合新医改公立医院改革导向,以非营利性医院的医保谈判为主体展开探索,进行非营利性医院医保交易设计,通过模型分析,在总额预算条件下,政策制定者要加强限制非营利性医院仅提供高质量医疗服务而不注重医疗服务数量的情况。针对医疗服务数量激励不足的问题,建议可采用“按服务单元”医保支付方式进行激励,加上总额预算,形成组合医保支付方式会使医保交易更加合理。 5.案例研究:结合根据前述理论及样本地区调查,选出相关典型案例深入剖析,诠释医保谈判机制构建及开展情况。案例一,镇江是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市,在基金预决算指标和结算过程、医疗服务质量控制、团购医药服务中应用谈判机制总结出好的经验。案例二,将已经出台医保谈判机制文本的镇江市和成都市做了细节比较,为向全国推广提供依据。案例三,医保谈判是动态的,研究新医保协议的变化对医院行为的影响对下一轮谈判具有政策意义,本部分研究采用时间序列法(Time Series),以一个县医院医保支付方式变化带来医院行为变化为例来说明,研究发现:医保支付方式从按项目付费改为按床日付费后,医疗费用没有明显增加;从医保病人各明细项目医疗费用构成的时间序列的变化来看,西药费下降,表明出按床日付费的控费效果从降低西药费显现;未发现支付方式改革对病人的住院时间的影响;医保谈判要及时关注支付方式等重要情况带来的影响以便快速动态反应。案例四,某大型医院(明星医院)不启动医保谈判的原因从现实状况及逆向选择理论分析,可以合理解释为,如果医保机构对其是否参加医保无强制性,大型医院就会放弃参保,并对不同的对象、不同的服务项目采取价格歧视最终达到利润最大化。 6.实务规则:目前医疗保险制度改革面临的困境迫切需要将医保谈判从理论研究推向具体实践,需要一套具有可操作性的医保谈判实务规则。本部分理论研究和实证分析相结合,系统提出操作性强的我国医保谈判实务规则。确立了具体目标:优化配置医疗服务资源、有效控制医疗服务和药品费用;基本原则:参保人利益最大化原则、公平优先兼顾效率、医患保多方互利共赢。展示了医保谈判的初步框架,从准备阶段、正式谈判阶段、协议履行阶段、监管制度等方面提出了新要求。综合以上论述,形成了《构建医疗保险谈判机制准则》概要。最后针对准则进行了医保谈判机制定性论证和定量论证,经过知情人访谈,明晰了准则中涉及的谈判行为关系、影响谈判的因素、谈判的问题、纠纷以及改善方式、谈判过程中的策略等;经过准则的认可程度专家论证,总体认可程度较高,均达到80%以上,究其不认可的原因也做了分析并提出相应对策。 7.医疗保险谈判机制构建对策:借鉴国际经验,结合我国医保改革的阶段及我国国情特点,从系统、组织、个体三个层面提出相应对策和建议。系统层面,做好顶层设计,“准确定位,锁定目标”、经由“科学设计”、“战略控制”,确保目标“执行到位”;组织层面,医保机构要更新观念、引入竞争,而医疗机构也要重新定位,并且力量要整合,谈判意识和动力要提高;个体层面,控制医生的道德风险,加强参保者在医保谈判中的参与度,进行参保者教育是主要措施。 研究结论 1.我国谈判双方的基本情况对比,表明我国医保机构的谈判力量较为薄弱,控费手段较为落后,医疗服务市场集中度很高,公立医院垄断性较强。 2.经过医保谈判的SWOT分析,得出我国医保谈判机制的构建与发展处于WO环境,即内部环境亟待改善、外部环境较好,需采取WO对策,利用机会、克服劣势。 3.如果医保机构与医疗机构之间的动态博弈改为静态博弈,在一定条件下可以实现医保与医疗机构收益同时最大化。 4.对非营利性医院而言,建议可采用“按服务单元”加上总额预算形成组合医保支付方式会使医保交易更加合理。 5.不论是个体谈判还是集体谈判,需要将非合作博弈转化为合作博弈,形成联盟,最终可以实现帕累托最优。 6.系统提出操作性强的我国医保谈判实务规则,形成《构建医疗保险谈判机制准则》概要,并经过定性定量论证,概要获得广泛认同,可以尝试实施。 研究创新与价值 理论创新,社会医疗保险谈判机制的理论研究和实践工作刚起步,迫切需要研究。本研究在明确医保谈判机制的实质内涵基础上,形成医保谈判机制的基本理论框架,并制定出符合我国国情的实务规则。 方法创新:采用市场集中度的方法分析医保谈判双方的定位,采用高级SWOT分析对明确了医保谈判现状及发展战略,采用时间序列分析法实证研究追踪了医院支付方式改革以后的医疗行为,医保谈判双方博弈结合医院行为综合建模,这些研究方法克服了传统医疗保险研究专注某一方面方法研究的局限性,模拟过程更贴近实际过程,研究结果更稳定,因此结论更为可信。 政策价值:立足于中国现实,参照国际医保谈判机制发展的一般规律,建立一套科学的医保谈判机制框架,并制定相应实务规则,对全国医保谈判机制顺利实施具有重要的实用价值;获得的丰富定量数据,从多方面对目前医疗保险谈判的现实情况进行分析,为我国有关决策部门制定医疗保险谈判机制方案提供政策依据。
【学位授予单位】:华中科技大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:F842.6

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