收藏本站
《华中科技大学》 2011年
收藏 | 手机打开
二维码
手机客户端打开本文

我国社会医医保险险判机制研究

周尚成  
【摘要】:研究目的与意义 试图通过对社会医疗保险领域相关主体的博弈方式深入分析,进一步明确社会医疗保险谈判机制的实质内涵的基础上,形成一套有关社会医疗保险谈判机制的基本框架,并探索符合国情的社会医疗保险谈判机制的实施路径。立足社会医疗保险谈判机制的创立,对于更充分发挥医疗保险基金的使用效率,协调医疗相关利益方形成合力,推动中国医药卫生体制改革,促进医疗服务市场健康有序发展,具有重要的理论与现实意义。 研究方法 采用文献计量法和内容分析法对收集到的有关社会医疗保险谈判的文献进行定量和半定量分析,系统收集社会医疗保险谈判机制构建的核心要素。采用博弈论分析不完全信息状态下的医保、医疗机构委托代理行为,完成医保谈判理论模型构建。采用问卷调查、知情人深度访谈了解医疗保险机构与医疗机构谈判议价现状、存在的问题及影响因素。数据分析方法:描述性分析,计量资料的均值、标准差计算;高级SWOT分析对医保谈判机制构建与发展的内外环境做了准确的分析并明确了发展战略;采用时间序列分析实证研究追踪了医院支付方式改革以后的医疗行为;数据分析主要采用Eviews5、Super Decisions、SPSS 12.0等软件处理。 研究结果 1.文献计量分析:检索到近5年42篇标准文献,经过计量分析及内容分析,综合文献信息对6个医保谈判机制核心要素做了初步界定,包括:谈判模式、谈判主体、谈判内容、谈判程序、谈判规则、相关支撑机制。 2.相关理论基础分析:筛选出谈判理论、公共管理理论、帕累托最优以及契约论等与医疗保险谈判机制相关的理论,并探讨各理论对医保谈判机制的贡献及应用。首先,谈判理论:通过谈判以期进行合作的过程是一种合作博弈,谈判过程分为三个阶段:确定风险值,预测合作剩余,分配合作剩余。其次,公共管理学价值:谈判利用公平的程序让多方利益充分表达,确保决策正当性与合法性。第三,帕累托最优:通过责权利的重新规范完全可以实现帕累托改进,达到帕累托最优。第四,医疗保险协议也可以称之为医疗保险契约,协议管理是医保谈判的初级阶段形式,可以明确主体、客体和内容等法律关系。 3.实践现状分析:罗列了我国谈判双方的基本情况,并与国际对比,表明我国医保机构的谈判力量较为薄弱,控费手段较为落后。地位不平等,导致在协议管理(医保谈判初级形式)的协议签订、履行中出现不和谐因素,增加了交易成本,降低了医保基金使用效率。并结合国际研究,主要探讨了市场集中度对医保谈判的影响,并以湖北省作为对象做了实证研究,湖北省医疗服务产业市场集中度CR_4达67.82%,表明市场集中度很高,建议对医院采取管办分开、对医保机构设立第三方监管机制可以提高医保谈判的效率。本部分最后还结合现状做了医保谈判的SWOT分析,发现我国医保谈判机制的构建与发展处于WO状态,即内部环境亟待改善、外部环境较好,需采取利用机会、克服劣势的策略。 4.博弈模型构建:通过博弈论的一般分析并结合医保的特点构建医疗保险谈判的理论模型。首先,支付方式是医保与医院谈判的核心,在某种支付方式或组合支付方式下,如何达到医保、医院利益均衡并控制好医疗费用就是医保谈判要解决的首要问题。建议改目前动态博弈为静态博弈,可以实现医保与医院收益同时最大化。其次,根据国际上的谈判模式分类,医保谈判模型可分为2类:个体谈判模式模型和集体谈判模式模型。个体谈判模式模型:医院如果认清长期恶性竞争都选择不控费的结果,势必都争取不到更多的医疗收入;因此对于医院合作是最佳的选择,这种合作博弈的结果是正和博弈。集体谈判模式模型:实为双边垄断模型和道德风险模型。双边垄断模型证明形成医-保联盟合作博弈是一种理性选择。道德风险模型说明,医保分会道德风险会造成医院的损失,可通过医院的集体威胁行为来防范协会的道德风险,降低各医院的权益损失。最后结合新医改公立医院改革导向,以非营利性医院的医保谈判为主体展开探索,进行非营利性医院医保交易设计,通过模型分析,在总额预算条件下,政策制定者要加强限制非营利性医院仅提供高质量医疗服务而不注重医疗服务数量的情况。针对医疗服务数量激励不足的问题,建议可采用“按服务单元”医保支付方式进行激励,加上总额预算,形成组合医保支付方式会使医保交易更加合理。 5.案例研究:结合根据前述理论及样本地区调查,选出相关典型案例深入剖析,诠释医保谈判机制构建及开展情况。案例一,镇江是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市,在基金预决算指标和结算过程、医疗服务质量控制、团购医药服务中应用谈判机制总结出好的经验。案例二,将已经出台医保谈判机制文本的镇江市和成都市做了细节比较,为向全国推广提供依据。案例三,医保谈判是动态的,研究新医保协议的变化对医院行为的影响对下一轮谈判具有政策意义,本部分研究采用时间序列法(Time Series),以一个县医院医保支付方式变化带来医院行为变化为例来说明,研究发现:医保支付方式从按项目付费改为按床日付费后,医疗费用没有明显增加;从医保病人各明细项目医疗费用构成的时间序列的变化来看,西药费下降,表明出按床日付费的控费效果从降低西药费显现;未发现支付方式改革对病人的住院时间的影响;医保谈判要及时关注支付方式等重要情况带来的影响以便快速动态反应。案例四,某大型医院(明星医院)不启动医保谈判的原因从现实状况及逆向选择理论分析,可以合理解释为,如果医保机构对其是否参加医保无强制性,大型医院就会放弃参保,并对不同的对象、不同的服务项目采取价格歧视最终达到利润最大化。 6.实务规则:目前医疗保险制度改革面临的困境迫切需要将医保谈判从理论研究推向具体实践,需要一套具有可操作性的医保谈判实务规则。本部分理论研究和实证分析相结合,系统提出操作性强的我国医保谈判实务规则。确立了具体目标:优化配置医疗服务资源、有效控制医疗服务和药品费用;基本原则:参保人利益最大化原则、公平优先兼顾效率、医患保多方互利共赢。展示了医保谈判的初步框架,从准备阶段、正式谈判阶段、协议履行阶段、监管制度等方面提出了新要求。综合以上论述,形成了《构建医疗保险谈判机制准则》概要。最后针对准则进行了医保谈判机制定性论证和定量论证,经过知情人访谈,明晰了准则中涉及的谈判行为关系、影响谈判的因素、谈判的问题、纠纷以及改善方式、谈判过程中的策略等;经过准则的认可程度专家论证,总体认可程度较高,均达到80%以上,究其不认可的原因也做了分析并提出相应对策。 7.医疗保险谈判机制构建对策:借鉴国际经验,结合我国医保改革的阶段及我国国情特点,从系统、组织、个体三个层面提出相应对策和建议。系统层面,做好顶层设计,“准确定位,锁定目标”、经由“科学设计”、“战略控制”,确保目标“执行到位”;组织层面,医保机构要更新观念、引入竞争,而医疗机构也要重新定位,并且力量要整合,谈判意识和动力要提高;个体层面,控制医生的道德风险,加强参保者在医保谈判中的参与度,进行参保者教育是主要措施。 研究结论 1.我国谈判双方的基本情况对比,表明我国医保机构的谈判力量较为薄弱,控费手段较为落后,医疗服务市场集中度很高,公立医院垄断性较强。 2.经过医保谈判的SWOT分析,得出我国医保谈判机制的构建与发展处于WO环境,即内部环境亟待改善、外部环境较好,需采取WO对策,利用机会、克服劣势。 3.如果医保机构与医疗机构之间的动态博弈改为静态博弈,在一定条件下可以实现医保与医疗机构收益同时最大化。 4.对非营利性医院而言,建议可采用“按服务单元”加上总额预算形成组合医保支付方式会使医保交易更加合理。 5.不论是个体谈判还是集体谈判,需要将非合作博弈转化为合作博弈,形成联盟,最终可以实现帕累托最优。 6.系统提出操作性强的我国医保谈判实务规则,形成《构建医疗保险谈判机制准则》概要,并经过定性定量论证,概要获得广泛认同,可以尝试实施。 研究创新与价值 理论创新,社会医疗保险谈判机制的理论研究和实践工作刚起步,迫切需要研究。本研究在明确医保谈判机制的实质内涵基础上,形成医保谈判机制的基本理论框架,并制定出符合我国国情的实务规则。 方法创新:采用市场集中度的方法分析医保谈判双方的定位,采用高级SWOT分析对明确了医保谈判现状及发展战略,采用时间序列分析法实证研究追踪了医院支付方式改革以后的医疗行为,医保谈判双方博弈结合医院行为综合建模,这些研究方法克服了传统医疗保险研究专注某一方面方法研究的局限性,模拟过程更贴近实际过程,研究结果更稳定,因此结论更为可信。 政策价值:立足于中国现实,参照国际医保谈判机制发展的一般规律,建立一套科学的医保谈判机制框架,并制定相应实务规则,对全国医保谈判机制顺利实施具有重要的实用价值;获得的丰富定量数据,从多方面对目前医疗保险谈判的现实情况进行分析,为我国有关决策部门制定医疗保险谈判机制方案提供政策依据。
【学位授予单位】:华中科技大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:F842.6

【参考文献】
中国期刊全文数据库 前10条
1 王琬;;医疗保险谈判机制探析[J];保险研究;2010年01期
2 梁春贤;;我国医疗保险费用支付方式问题的探讨[J];财政研究;2007年08期
3 朱玲;;构建竞争性县乡医疗服务供给机制[J];管理世界;2006年06期
4 陈洪海;黄丞;陈忠;;总额预算下的医院行为模式[J];哈尔滨工业大学学报;2009年10期
5 黄爱华,郑柏礼;美、日、中工会与劳资谈判机制对比分析[J];华南理工大学学报(社会科学版);2002年03期
6 刘刚;;供应链管理的合作博弈分析[J];经济管理;2003年16期
7 潘祖和;对“信息不完整和信息不对称”问题的探讨[J];经济问题探索;2002年05期
8 陈苏南;;城镇居民医保经办模式问题初探——以徐州市市区城镇居民医保经办模式为个案[J];科技信息;2010年10期
9 王宗凡;;医疗保障体系建设目标和政策思路[J];中国劳动;2009年08期
10 魏建;谈判理论:法经济学的核心理论[J];兰州大学学报;1999年04期
中国重要报纸全文数据库 前1条
1 职新建;[N];中国劳动保障报;2008年
中国硕士学位论文全文数据库 前1条
1 谷珊珊;公用事业的政府规制研究[D];河海大学;2007年
【共引文献】
中国期刊全文数据库 前10条
1 顾华详;我国民族地区教育发展的现状与对策[J];阿坝师范高等专科学校学报;2004年01期
2 征汉年;刘玲;;习惯权利基本问题研究[J];阿坝师范高等专科学校学报;2006年02期
3 官庆;工程设计保险的逆向选择问题研究[J];四川建筑科学研究;2003年02期
4 项勇,陶学明;基于寻租理论的工程监理博弈行为分析[J];四川建筑科学研究;2005年01期
5 张盖艺,谭大璐,尹健;低价中标法中“标价—中标概率”模型研究[J];四川建筑科学研究;2005年05期
6 杨岑;彭盈;陈玉水;;招投标中的博弈分析[J];四川建筑科学研究;2006年05期
7 项勇;任宏;;建设工程项目监理过程中寻租博弈行为分析[J];四川建筑科学研究;2006年06期
8 项勇;陶学明;王永强;;不对称信息下建设项目委托代理激励机制理论分析[J];四川建筑科学研究;2009年02期
9 杨太华;郑庆华;;建设工程中质检站、监理机构和承包商寻租行为的博弈分析[J];四川建筑科学研究;2009年05期
10 阳霞;周文峰;;代建项目双层委托代理模型分析[J];四川建筑科学研究;2010年03期
中国重要会议论文全文数据库 前10条
1 赵建;;委托代理模型下国有煤矿经理激励机制设计[A];第一届全国安全科学理论研讨会论文集[C];2007年
2 沈开举;王红建;;土地征收的公共利益解读——一种检验反证的思路[A];新农村建设的制度保障[C];2005年
3 苗连营;杨会永;;权利空间的拓展——农民迁徙自由的宪法学分析[A];新农村建设的制度保障[C];2005年
4 黄学贤;赵中华;;农民平等权的学理分析[A];新农村建设的制度保障[C];2005年
5 黄学贤;赵中华;;从农民到公民:宪法视野中的农民平等权及其保护[A];“中央与地方关系的法治化”国际学术研讨会论文集[C];2007年
6 王建勋;;中央与地方关系的宪政重构——一个联邦主义的视角[A];“中央与地方关系的法治化”国际学术研讨会论文集[C];2007年
7 杨海坤;;反腐败必须走出不正当利益政治的困局[A];论法治反腐——“反腐败法制建设”国际学术研讨会论文集[C];2008年
8 黎秀蓉;;制度是博弈的结果:国家理论[A];2005中国制度经济学年会精选论文(第二部分)[C];2005年
9 王礼鑫;;激励与约束制度重建中的“改革徘徊”——以北大人事制度改革为个案的研究[A];2005中国制度经济学年会精选论文(第二部分)[C];2005年
10 罗必良;;合作机理、交易对象与制度绩效——温氏集团与长青水果场的比较研究[A];中国制度变迁的案例研究(广东卷)(第六集)[C];2008年
中国博士学位论文全文数据库 前10条
1 王岩;职业体育联盟的经济分析[D];上海体育学院;2010年
2 杜熙茹;珠江三角洲城市职业女性体育生活方式研究[D];上海体育学院;2010年
3 江翔宇;公司型基金法律制度研究[D];华东政法大学;2010年
4 李平英;产业组织结构与农产品质量管理研究[D];山东农业大学;2010年
5 马晓丽;我国农产品市场信息不对称问题研究[D];山东农业大学;2010年
6 刘家国;基于突发事件风险的供应链利益分配与行为决策研究[D];哈尔滨工程大学;2010年
7 杨皎平;产业集群特性要素对技术创新的影响研究[D];辽宁工程技术大学;2010年
8 刘嘉莹;第三方逆向物流系统构建及其运行优化研究[D];辽宁工程技术大学;2010年
9 徐连章;新制度经济学视角下的我国海洋渔业资源可持续利用研究[D];中国海洋大学;2010年
10 武辉;公共政策分析视角下会计准则的政策过程研究[D];中国海洋大学;2010年
中国硕士学位论文全文数据库 前10条
1 屈怡;湖北省农村劳动力转移就业法律问题研究[D];华中农业大学;2010年
2 高晓辉;基于DEA方法的农地利用效率差异研究[D];华中农业大学;2010年
3 刘小芳;我国研究生教育制度变迁中的制度低效问题研究[D];华中农业大学;2010年
4 闫恒超;棉花纤维发育伸长期和次生壁加厚期数字表达谱分析[D];华中农业大学;2010年
5 何丹;武汉市人口结构与住宅价格关系的实证研究[D];华中农业大学;2010年
6 张雄;土地使用权征用法经济学分析[D];华中农业大学;2010年
7 张舒;基于博弈论视角的开发区土地集约利用研究[D];华中农业大学;2010年
8 林敏;社会医疗保险道德风险分析及其控制对策研究[D];南京医科大学;2010年
9 徐静;中国医疗保险费用控制的政府行为研究[D];河南理工大学;2010年
10 叶宗玲;改革开放以来中国小型私营企业诚信问题研究[D];河南理工大学;2010年
【二级参考文献】
中国期刊全文数据库 前10条
1 杨冠琼;北京市自然垄断性公用事业管制改革及其绩效[J];北京社会科学;2003年04期
2 孟伟;切实加强社会保险经办机构在建立城镇职工基本医疗保险制度中的作用[J];劳动保障通讯;1999年12期
3 丁美东;政府规制失效及其优化[J];当代财经;2001年08期
4 杨海坤;郭朋;;公用事业民营化管制与公共利益保护[J];当代法学;2006年05期
5 黄辉宇;李从东;;医疗服务行为监管博弈分析[J];工业工程;2008年01期
6 杜乾,闫娟;公民参与——公共政策的基石[J];广东行政学院学报;2002年05期
7 王学军,胡小武;论规制失灵及政府规制能力的提升[J];公共管理学报;2005年02期
8 陈骥;新中国工会50年[J];工会理论与实践.中国工运学院学报;1999年05期
9 成长春;;中美高校核心竞争力之比较[J];国家教育行政学院学报;2007年01期
10 林荫;德国药品价格政策之参考价格制度[J];国际医药卫生导报;2003年Z1期
中国重要报纸全文数据库 前2条
1 李雪沣;[N];法制日报;2004年
2 SFDA南方医药经济研究所经济研究室;[N];医药经济报;2007年
中国硕士学位论文全文数据库 前1条
1 杨丽娟;公用事业民营化及其政府规制[D];华东政法学院;2005年
【相似文献】
中国期刊全文数据库 前10条
1 周尚成;;社会医疗保险谈判机制实现路径探索[J];中国医疗保险;2010年04期
2 沈华亮;试论社会医疗保险的基本原则[J];中国医院管理;1996年11期
3 严明娟,张毅;试论商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用[J];中国卫生事业管理;2003年05期
4 王永其,周恩泽;对减少医保基金外流现象分析和对策的几点思考[J];中国卫生事业管理;2005年06期
5 赵林海,江启成,汤质如;现代医学模式对我国社会医疗保险可持续发展的启示[J];中国卫生经济;2005年07期
6 张壮军;;发展商业医疗保险 完善医疗保障体系[J];当代经理人(下半月);2005年02期
7 吴炜;;社会医疗保险公平与效率的内在统一[J];中国卫生事业管理;2006年05期
8 吴传俭;;社会医疗保险道德风险博弈与防控措施研究[J];医学与哲学(人文社会医学版);2006年07期
9 郑先平;刘雅;;社会医疗保险与商业健康保险关系分析[J];中国科技信息;2006年24期
10 董文勇;;医保制度需理性构建[J];中国社会保障;2008年06期
中国重要会议论文全文数据库 前10条
1 周坚;申曙光;;社会医疗保险政策对医疗服务需求影响效应的实证研究——基于广东省云浮市参保群体的分析[A];中国保险学会第二届学术年会入选论文集(理论卷1)[C];2010年
2 刘芳芳;;浅析我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用[A];山东省保险学会2008年“改革·创新·提高保险竞争力”主题征文颁奖仪式暨学术报告会论文集[C];2008年
3 李倩;;建立我国新型医疗保险体系之我见[A];“创新·和谐·发展”征文颁奖仪式暨保险学术报告会论文集[C];2007年
4 孙翎;申曙光;;社会医疗保险支出费用控制中信息共享问题研究[A];信息经济与国民经济增长方式的转变——中国信息经济学会2006年学术年会论文集[C];2006年
5 张再生;肖雅楠;;全过程社会医疗保险费用控制模型初探[A];中国社会保障制度建设30年:回顾与前瞻学术研讨会论文集[C];2008年
6 陈五洲;黄小玲;;我国社会医疗保险财务收支中的障碍与突破[A];中国社会保障制度建设30年:回顾与前瞻学术研讨会论文集[C];2008年
7 王慧;;我国健康保险产业链研究[A];金融危机:监管与发展——北大赛瑟(CCISSR)论坛文集·2009[C];2009年
8 赵鹏;;我国商业健康保险市场的供需研究及发展策略[A];金融危机:监管与发展——北大赛瑟(CCISSR)论坛文集·2009[C];2009年
9 陈娟娟;;WTO背景下贸易与核心劳工标准的接合[A];《WTO法与中国论坛》文集——中国法学会世界贸易组织法研究会年会论文集(四)[C];2005年
10 陈娟娟;;WTO背景下贸易与核心劳工标准的接合[A];《WTO法与中国论坛》文集——中国法学会世界贸易组织法研究会年会论文集(三)[C];2004年
中国重要报纸全文数据库 前10条
1 记者 尚新民;市医保中心为参保重症慢性病患者提供人性化服务[N];开封日报;2009年
2 王翔;今年社会医疗保险工作重点确定[N];镇江日报;2009年
3 本报通讯员 孔令桥;点滴之间见真情[N];济宁日报;2010年
4 黎纪峰 记者 王君开;我市召开社会医疗保险学会成立大会[N];辽源日报;2010年
5 郭淑艳;市社会医疗保险管理局狠抓基金征缴工作[N];辽源日报;2010年
6 胡小娟;社会医疗保险改革初见成效[N];大众卫生报;2001年
7 叶响裙;社会医疗保险亟需加大改革步伐[N];中国信息报;2003年
8 恩泽 谢伟;职工医保权益不能因企业改革受损[N];工人日报;2003年
9 宋学良 王庆焕;社会医疗保险改革中商业医疗保险的产品战略[N];中国保险报;2001年
10 付志敏;给健康打一把保护伞[N];中国保险报;2011年
中国博士学位论文全文数据库 前10条
1 周尚成;我国社会医疗保险谈判机制研究[D];华中科技大学;2011年
2 周尚成;我国社会医医保险险判机制研究[D];华中科技大学;2011年
3 张莹;我国社会医疗保险中的道德风险表现及治理[D];山东大学;2011年
4 郭有德;社会医疗保险的经济运行模式及其模拟分析[D];复旦大学;2003年
5 汤晓莉;社会医疗保险可携带性政策研究[D];华中科技大学;2010年
6 温小霓;社会医疗保险风险研究[D];西安电子科技大学;2006年
7 王建;社会医疗保险中的道德风险及其规避研究[D];天津大学;2008年
8 高洁;完善我国西部农村地区社会医疗保险的政府供给机制研究[D];西北大学;2007年
9 黄金辉;新城镇居民的卫生服务需求和医疗保险研究[D];复旦大学;2007年
10 陈一丹;珠海市社会医疗保险模式及其对医疗费用的影响研究[D];华中科技大学;2009年
中国硕士学位论文全文数据库 前10条
1 谢丽平;我国社会医疗保险中的政府责任探究[D];天津师范大学;2010年
2 周李海;我国城镇商业医疗保险与社会医疗保险融合对接问题研究[D];南昌大学;2010年
3 杜丽清;我国社会医疗保险与商业医疗保险协调发展研究[D];山西财经大学;2010年
4 孙珺;我国城镇社会医疗保险中的政府定位[D];浙江大学;2011年
5 陈翔;我国社会医疗保险的困境与对策探析[D];广州医学院;2011年
6 唐啸;我国城市流动人口社会医疗保险服务均等化研究[D];苏州大学;2011年
7 林敏;社会医疗保险道德风险分析及其控制对策研究[D];南京医科大学;2010年
8 路佳;社会医疗保险中的道德风险问题研究[D];河北大学;2009年
9 王崇金;社会医疗保险供方费用支付方式研究[D];山东大学;2011年
10 和虹源;我国社会医疗保险领域的道德风险及其防控研究[D];河南大学;2010年
 快捷付款方式  订购知网充值卡  订购热线  帮助中心
  • 400-819-9993
  • 010-62791813
  • 010-62985026