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腹部脂肪沉积与糖尿病及体重正常但有肥胖相关性代谢因素异常表型的关系

杜婷婷  
【摘要】:在过去的20多年里,随着中国社会经济的快速增长,人群膳食结构发生的巨大变化及体力活动的明显减少,肥胖的患病率明显增高,已成为世界范围内威胁人类健康的重大公共卫生问题。伴随着肥胖患病率的持续攀升,我国糖尿病的患病率也在不断增长,从1994年的3%增长至2008年的9.7%。值得注意的是,即使是在体重指数(Body mass index, BMI)正常的中国人群中,糖尿病的患病率也并不低。已有很多证据显示体脂的分布与疾病风险密切相关。虽然国际上普遍采用BMI来评估肥胖程度,但BMI既不能反映体脂的含量,也不能反映体脂的分布。腰围(Waist circumference,wC)是反映腹部脂肪堆积的敏感指标。研究显示:与BMI诊断的周围性肥胖相比,wC诊断的中心性肥胖对糖尿病和心血管疾病等慢性非传染性疾病的预测更有价值;此外,与超重和肥胖人群相比,在BMI正常的人群中中心性肥胖与死亡率的关系更密切。而且,越来越多的流行病学研究显示:在同一观察时间范围内,WC所诊断的中心性肥胖的患病率的增长速度快于BMI所诊断的周围性肥胖的患病率的增长速度,且wC的增长是独立于BMI增长的。因此,在BMI正常的人群中,可能有一部分人群存在着中心性肥胖,这部分人群容易罹患糖尿病。本研究的第一部分内容主要是利用“中国居民健康与营养状况调查”的数据来分析1993年到2009年间BMI正常的人群中中心性肥胖的患病率的变化趋势,以初步探讨中国人群在较低的BMI下,糖尿病的患病率并不低这一现状的原因。 其次,在同一BMI下,与西方人群相比,中国人群的腹部脂肪尤其是内脏脂肪的含量更高。内脏脂肪是导致糖尿病、心血管疾病及代谢因素发生异常的独立危险因素。因此,在较低的BMI状态下,中国人群可能因其已增多的内脏脂肪而发生与肥胖相关的代谢因素异常。研究显示呈现体重正常但有肥胖相关性代谢因素异常表型(Metabolically obese normal weight phenotype, MONW表型)的人群发生糖尿病、心血管疾病及全因死亡率的风险明显增加。因此,本研究的第二部分第一节内容主要是在BMI正常的人群中,分析MONW表型的患病率。以进一步探讨中国人群在较低的BMI下,糖尿病的患病率并不低这一现象的原因。 再次,有研究显示:内脏脂肪能有效地将正常体重且无肥胖相关性代谢因素异常表型(Metabolically healthy normal weight phenotype, MHNW表型)和MONW表型的人群区分开来。目前,测量内脏脂肪最为可靠的方法是行CT或磁共振检查,而CT和磁共振检查成本高且耗时,因此不适宜于大型的流行病学调查。最近的研究显示内脏脂肪指数(Visceral adiposity index, VAI)和脂质沉积产物(Lipid accumulation product, LAP)均能很好的反映内脏脂肪的含量及内脏脂肪的功能。VAI和LAP均可通过人口学指标(BMI或wC)和代谢性指标[甘油三酯(TG)或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]计算。因此VAI和LAP为在大规模的人群研究中评估内脏脂肪水平提供了简单可行的方法。本研究的第二部分第二节内容主要是分析VAI和LAP是否能有效地筛查MONW表型,以验证体脂的分布是决定疾病发生的关键因素这一假说。 目前,关于反映内脏脂肪含量和功能的指标如VAI、LAP和高甘油三酯性腰围(Hypertriglyceridemic waist, HTGW)与糖尿病的关系国内外报道均较少。因此,本研究的第三部分内容主要是分析VAI、LAP和HTGW与糖尿病的关系。以进一步支持体脂的分布部位是决定疾病发生的关键因素这一假说。 第一部分1993至2009年体重正常的中国人群中中心性肥胖患病率的变化趋势 目的:本部分研究旨在分析1993年到2009年间BMI正常的中国人群中中心性肥胖的患病率的变化趋势,以及分析同时测量BMI和wC对中国人群肥胖患病率的影响。 方法:入选参加1993年、1997年、2000年、2004年、2006年和2009年参加中国居民健康与营养状况调查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)的年龄≥18岁的人群。有52023例受试者参加了这6轮调查且其BMI和wC信息完整。根据国际糖尿病联盟推荐的亚洲人的标准,将中心性肥胖定义为男性WC≥90cm,女性WC≥80cm。采用直接标化法对每一调查年份的患病率根据2000年全国普查人口的年龄结构进行患病率的标化。采用Cox比例风险回归模型分析中心性肥胖预发生测高血压及糖尿病的风险比。 结果:(1)在BMI25kg/m2的人群中,年龄标化的中心性肥胖的患病率从1993年到2009年大约增加了一倍,即从1993年的11.9%增至2009年的21.1%(P趋势0.001)。(2)亚组分析显示,在BMI25kg/m2的人群中,年龄标化的中心性肥胖的患病率在男性和女性、各年龄层、城市和乡村及所有的受教育亚组中均呈明显的增高趋势(所有的亚组中P趋势均0.001);年龄标化的中心性肥胖患病率的增长速度:男性大于女性(调查年份×性别的交互作用的P值=0.042);青年和中年人群大于老年人群(调查年份×年龄的交互作用的P值=0.003)、乡村人群大于城市人群(调查年份×城市/乡村的交互作用的P值0.001)。(3)当采用亚洲人群的正常体重指数的切点值(BMI23kg/m2)定义正常体重时,体重正常的人群中年龄标化的中心性肥胖的患病率的趋势仍呈快速增长趋势。(4)当仅测量BMI时,会使65%以上的肥胖人群漏诊。(5)在BMI正常的人群中,中心性肥胖预测高血压和糖尿病的风险比(Hazard ratio, HR)分别为1.3(1.1-1.5)和1.8(1.4-2.5)。 结论:在BMI正常的人群中,年龄标化的中心性肥胖的患病率呈持续增长趋势,这种增长趋势在男性和女性、各年龄层、城市和乡村及所有的受教育亚组中均存在。即使是在BMI正常的人群中,中心性肥胖也为预测高血压和糖尿病的独立危险因素。如果不测量wC的话,会有近2/3的肥胖人群漏诊。因此,测量wC对了解肥胖的患病率以及评估肥胖相关疾病的风险有重要意义。 第二部分 第一节正常BMI人群中体重正常但有肥胖相关性代谢因素异常表型的患病率 目的:本部分研究目的主要是在BMI正常的人群中,分析MONW表型的患病率并分析MONW表型与糖尿病发生风险之间的关系。 方法:研究人群来自参加2009年中国健康和营养状况调查(CHNS)中的年龄≥18岁且BMI在18.5-23kg/m2间的3552例成人。根据已发表的文献,我们采用4种诊断标准(Wildman、Karelis、ATP III和HOMA指数)来定义MONW表型。采用Logistic回归分析MONW表型与糖尿病间的关系。 结果:(1)与正常体重且无肥胖相关性代谢因素异常表型(MHNW表型)的人群相比,MONW表型的人群不仅心血管危险因素更差,且各种代谢因素异常的比例均较高。(2)根据诊断标准的不同,MONW表型的患病率在正常BMI人群中波动于28.2%到66.8%之间。(3)当分别采用Wildman、Karelis、ATP III和HOMA指数标准来定义MONW表型时,相对于MHNW表型,MONW表型发生糖尿病的风险分别为17.91(10.17-31.53)、5.42(3.88-7.56)、9.33(6.70-12.98)和6.73(3.96-11.44)。校正其它潜在的影响因素后,MONW表型与糖尿病发生风险间的关系仍存在。 结论:无论采用何种诊断标准来定义MONW表型,其在正常BMI的人群中患病率均不低。与MHNW表型相比,MONW表型能独立于其它危险因素增加糖尿病的发生风险。 第二节脂质沉积产物和内脏脂肪指数与体重正常但有肥胖相关性代谢因素异常表型的关系 目的:本部分研究旨在分析采用脂质沉积产物(Lipid accumulation product, LAP)和内脏脂肪指数(Visceral adiposity index, VAI)是否能有效地诊断出具有MONW表型的人群。 方法:研究人群来自参加2009年中国健康和营养状况调查(CHNS)中的年龄≥18岁且BMI在18.5-23kg/m2间的3552例成人(男性占50.3%)。根据已发表的文献,我们采用4种诊断标准(Wildman、Karelis、ATP III和HOMA指数)来定义MONW表型。采用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve, ROC)分析LAP和VAI诊断MONW表型的有效性。采用Logistic回归分析LAP和VAI与MONW表型间的关系。 结果:(1)ROC曲线显示,不论采用何种诊断标准来定义MONW表型,LAP和VAI诊断MONW表型的曲线下面积均大于传统诊断肥胖的人口学指标如BMI、WC、腰臀比及腰围身高比值诊断断MONW表型的曲线下面积。(2)分别用4种不同诊断标准来定义MONW表型时,LAP的曲线下面积波动于0.606到0.807之间,VAI的曲线下面积波动于0.611到0.835之间。(3)不论采用何种诊断标准来定义MONW表型,LAP和VAI均与MONW表型密切相关,如采用Wildman标准定义MONW表型时,在校正潜在的混杂因素后,LAP和VAI每增加一个标准差,发生MONW表型的风险分别为2.81(2.44-3.29)和9.58(7.43-12.36)。当采用其它3种标准来定义MONW表型时,其结果在很大程度上是相似的。 结论:本研究首次揭示了LAP和VAI均能有效地诊断出MONW表型。 第三部分内脏脂肪指数、高甘油三酯性腰围及脂质沉积产物与糖尿病风险的关系 目的:本研究旨在分析VAI、高甘油三酯性腰围(Hypertriglyceridemicwaist, HTGW)及LAP与糖尿病发生风险之间的关系。 方法:研究人群来自参加2009年中国健康和营养状况调查(CHNS)中的年龄≥18岁的7639例成人。采用Logistic回归分析VAI和HTGW预测糖尿病的发生风险。 结果:在校正潜在的混杂因素(如年龄,南/北,城/乡,吸烟,饮酒,教育水平,血压,血脂,白细胞计数,尿酸及高敏C反应蛋白)后,相对于男性VAI的第一四分位组,男性的第二,第三和第四VAI四分位组发生糖尿病的风险分别为1.1(0.7-1.7),1.9(1.3-2.8),和3.6(2.5-5.3)。女性的第二,第三和第四VAI四分位组发生糖尿病的风险分别为0.9(0.5-1.4),1.7(1.1-2.6),和2.8(1.9-4.2)。 有HTGW表型的男性相对于没有HTGW表型的男性,其发生糖尿病的风险为3.7(2.6-5.4)。有HTGW表型的女性相对于没有HTGW表型的女性,其发生糖尿病的风险为3.7(2.4-5.5)。 相对于男性的第一LAP四分位组,男性的第二、第三和第四LAP四分位组发生糖尿病的风险分别为1.5(0.9-2.5)、2.4(1.6-3.8)和4.9(3.1-7.6)。女性组中对应的值分别为1.0(0.6-1.7),1.6(0.9-2.5)和3.4(2.2-5.5)。 VAI、HTGW及LAP与糖尿病发生风险之间的关系在所有的亚组(男性和女性,各年龄层,南方和北方,城市和乡村及有或没有心血管危险因素)中均持续存在。 结论:VAI、HTGW及LAP均为糖尿病的独立危险因素。


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