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《华中科技大学》 2015年
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公立医院协同合作策略与合作博弈模型研究

刘向莉  
【摘要】:[目的]本研究的目的分为两部分;一是在全面了解我国公立医院医疗服务管理及改革现状的基础上,利用利益相关者理论、博弈论-合作博弈理论、协同学、契约论等相关理论,分析利益主体的关系与行为博弈,探讨公立医院协同机理,思考公立医院利益矛盾解决的途径和方法;对公立医院服务体系及协同现状进行研究;分析公立医院协同合作形成机制与实现机制,以公益性差距评估为例建立协同的差距评估方法;提出其中的协同策略;二是在以上研究基础之上,深入考虑公立医院利益主体矛盾的协调;站位医院主要利益主体,思考其在医疗服务中的利益权衡与决策,分析利益体协同合作的动力条件与基础,通过对博弈条件的延伸,从政策博弈的视角,在合作博弈理论原理基础上围绕公立医院的协同性(政策目标)和政府改革公立医院的政策对策(政策工具及路径运用)两个博弈点展开公立医院核心利益主体合作博弈模型的构建。根据约束条件推导合作结果,应用Shapley值法建立合作分配策略,确立边际效益,计算各方边际贡献,以实例进行演算,并以此得出对我国公立医院改革的一些有益启示;为公立医院协同改革提供重要的理论依据、实践指导和政策建议。[方法](1)文献分析:形势判断与现有信息资料的收集,采用文献检阅的方式,检索相关专著、期刊杂志、论文集,结合网上搜寻,收集国内外公立医院及服务体系现状及改革信息,了解我国公立医院发展状况;收集关于利益相关者理论、协同论和博弈论-合作博弈理论研究在各个领域的应用实践和典型案例,作为我国公立医院改革中协同合作理论研究的依据;收集利益相关者博弈研究在卫生系统中的运用和研究资料,通过世界卫生组织、各级卫生行政部门相关网站收集国内外政策动态信息。为研究提供参考依据和研究基础。(2)典型案例分析以公立医院改革发展关键信息线索和核心问题作为案例选择的主要依据,选取典型案例进行案例研究和分析。一是在协同合作机制与策略中以重庆市试点改革区域为典型案例来讨论改革的进路。二是在协同改革合作博弈模型的构建中以医疗行业市场化改革为重点典型案例进行案例研究,分析政策策略偏好下政策工具的使用结果和利益体路径选择的对策影响,并以此得出合作博弈模型的偏好假设。通过案例研究获得公立医院改革过程中存在的关键问题信息。(3)坐标分析差距评估法以坐标分析方法解释和评估公立医院系统现实发展水平与期望发展水平之间的差距,采集公立医院公益性实际数据,以公益性差距评估为例创建差距评估方法,提出医院公益指数差距评估法和公益性协同满意度概念:从某一角度说明了协同的必要性和价值性,也为合作博弈模型的构建提供了社会效益量化评估的方法和路径。此方法也可以对公立医院的使用效率或管理效率进行差距测评,可以同时兼顾公立医院的公益性与运作效率。(4)博弈分析与公立医院合作博弈模型构建在利益相关理论以及我国公立医院经济运行现状了解的基础上,分析医院多利益主体格局变化以及对公立医院系统运行的影响,在对目标体系中主要利益主体行为模式进行系统分析的基础上,依据生产、效用、最优化原则,研究主要利益主体相互作用关系及行为特点;在合作博弈理论及基本理论模型的基础上围绕研究目标分析合作条件,对有关利益交换和合作关键机制进行效用分析和推演,模拟利益主体博弈的路径,策略选择和结果。探讨利益主体协同合作的促成机制。对博弈条件进行分析和延伸,在合作博弈基本解观念和原理的基础上建立公立医院核心利益主体合作博弈模型,并根据其协同合作中的权责利约束条件应用Shapley值公平算法合理分配相关收益,以激励相容达至协同的策略。(详见第5章模型建构)(5) Shapley值法Shapley值方法是由Shapley(1953)提出的一种分配策略,它是建立在三个公理的基础上推导得出来的。Shapley值是根据每个局中人对联盟的边际贡献分配联盟的总收益,从而保证分配的公平性。是满足公平和效率的良好激励方法。[结果](1)理论和概念层面对理论进行深入分析,针对改革现状,对医疗公共政策博弈进行了界定,并以此为研究视角,引导了全文的研究。按研究目的依此提出了和研究相关的重要概念,医疗契约、合作博弈、激励相容、增值激励、协同效应。围绕理论原理,从理论中梳理出如政策工具、公立医院社会功能目标、公立医院社会政策目标、契约化管理、医院人力资本定价、医院人力资本产权化等相关概念,为文章的论述、实证以及模型构建、对策路径的设计奠定了坚实的理论依据。针对公益性下降问题,在方法的研究中创建了公益性评估的新概念:一是“医院公益指数差距评估法”,二是“公益性协同满意度概念”;拓展了医院评估的理论依据。(2)方法探索层面研究公立医院改革的协同需要,为满足政策目的,达到人民群众健康的要求,提出评估现实值与期望值两者的差距,建立了差距评估的模型,创建了坐标分析差距评估法,并对差距评估结果进行了统一性判定的方法和协同满意度评定方法的探索。引入了多人对策合作博弈的方法,以公立医院、政府、医保、公众(患者)四人合作对策模型的构建演绎了此方法,并探索了利用Shapley求值公平合理分配公立医院合作收益。探索了协调改革的利益障碍问题。实现了一定方法学上的创新。(3)研究内容层面1.通过国内外公立医院服务体系研究得出了以下结果:国外服务体系优势表现为:医疗机构分级,就诊治疗快速,患者方便诊治;医疗分流,卫生资源配置合理;严格首诊和转诊,减轻了二、三级医院的负担。家庭医生制度有很好社区首诊作用。注重政府与市场结合,制度安排和机制设计紧密联系,强调机构间合作;相比国外体系,国内医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张等问题突出;通过对公立医院服务体系协同现状进行研究与实证,梳理了现状中的协同形式,为更好利于改革,对协同进行区分,划分了公立医院协同模式,并确立了协同模式的层次、目标与目的,使改革目标更为清晰。实地调研国内西部、中部、东部三个试点城市重庆、湖北襄阳、浙江宁波的医院,通过满意度调查了解改革中患者和医务人员情况,分析得出影响协同因素。2.通过协同机理及协同机制原理理论的引导,对公立医院协同合作的机制进行研究,从协同的动因、协同的实现,协同服务的需要以及结果进行分析,得出以下结果:在理论基础之上设计、构建公立医院协同合作机制的模型框架;对协同合作形成机制进行分析。通过探讨公立医院系统目标、对公立医院系统运行状况进行分析,提出和形成了机制的技术手段——差距评估法;对形成协同合作的关键机制——利益分配机制进行分析,提出要实现改革的协同效应,必须形成合理的分配方案。为合作博弈模型最后的公平分配提供了理论依据。分析协同合作实现机制。探讨协同合作机会的识别;提出应把握环境适应性、功能互补性、价值补偿性、合作诚信、成本合理化等原则;对协同价值预先评价,提出通过比较协同产生的协同价值与其带来的协同成本的大小,来判断协同实际价值。说明通过协同价值的预先评估和判断可以预测改革协同带来的效应,对合作利益分配有重要意义;探索协同合作沟通机制,在契约论原理研究的基础上提出协同合作信息沟通的途径与方法——医疗契约合作;分析协同合作要素的整合机制,提出整合方式和整合原则;提出支配机制序参量的选择和管理原则,以及反馈机制。提出了机制设计的策略,即策略机制,并提出设计中的策略构想:一是提出协同的行动策略,包括环境学习、合作进化、敏捷行动;二是提出政府购买服务的市场竞争与补偿机制协同策略;三是提出以医务人员流动性撬动医院改革的人力资本管理策略。3.博弈分析和合作博弈模型构建得出了以下结果:对改革政策制定进行合理性假设,分析博弈规则和参与人等要素;对利益交换和协同合作关键机制进行效用分析和推演,总结成果集成利益体策略集。以改革中公立医院、政府、医保、公众(患者)为参与人构建合作博弈模型,探讨利益体合作博弈促成机制,设计合作博弈政策对策路径。应用Shapley值建立分配策略,确立边际效益,计算各方边际贡献,以实例进行演算;评价模型并探讨其风险规避,得出对医院改革的有益启示。[结论](1)理论和概念层面的结论定义了医疗公共政策博弈,将其定义为:在卫生改革中,受医疗公共政策影响的局中人在宪法、法律、相关规定、行为习惯、思维定势以及文化传统等规则框架内,通过各自所获取的信息,在全方位考虑自身支付后采取效用最大化应对行动的行为选择过程。赋予了文中重要概念医疗契约、增值激励概念内涵,认为在法律契约范畴下,医疗契约合作是当前现状下一种构制良好医疗制度秩序的灵活方法和进路;(2)研究方法探索层面的结论认为差距评估法为医疗卫生资源的合理配置提供了方法学上的路径,为持续推进和深化卫生改革提供了循证支持,具有普适性的广阔应用前景。认为此方法的运用上可以同时兼顾公立医院的公益性与运作效率的评测。可避免公立医院公益性方向的偏离,同时保证运营效率。是一种医院评定的优胜劣汰机制和医院评估的良好评测方法。(3)研究内容层面的结论1.国内外公立医院服务体系研究结论国外医疗重视基本卫生服务,投人有较高投入产出比;提供初级医疗服务的大多为民营机构,政府购买者服务,避免了二、三级医疗服务重复建设,也避免了低效率或者无效率的现象;公共服务领域强调团队合作与伙伴关系,与社会广泛联系,公众信誉良好,通过合作提高了医疗质量,降低了医疗费用。因而应充分发挥市场作用,鼓励个体医生开办初级医疗机构。我国的医疗服务体系市场机制存在制度缺失与误区,卫生资源布局不合理,服务体系缺乏分工,卫生监督管理职能分散,管理部门工作不协调,导致各行其是,政策目标不一,机构公益性下降,医疗体系的政府治理凸显弊端;由于改革措施不配套,致使改革效果不理想。2.协同合作机制与策略分析结论通过协同合作机制与策略的研究,认为在协同合作形成阶段,应建立公立医院评估机制,清晰认识医院的系统目标,在明确其生产功能和生产目的的前提下,来考虑公立医院系统目标(包括功能目标和政策目标)的设置,以目标引领改革;应正确认识和评估公立医院改革中的差距,定期公布公益指数,引导医院行为,保证公益性方向;此外还必须形成合理的分配方案,说明“激励相容”和满足纳什均衡是有效制度的必须。并由此开拓了合作博弈模型建立思路。在协同合作实现阶段,应遵循协同识别原则,预先评估协同价值,重视协同合作中的信息沟通,选择能体现公立医院利益各方公平协作的恰当适宜的沟通方式(本文提出契约合作),优化协同合作信息沟通的内容。建立整合机制,使协同要素更好地进行协同;掌握好序参量的选择和管理,及时反馈、验证协同改革的实效,最终实现改革的协同效应。3.博弈分析和合作博弈模型构建结论通过博弈分析及模型构建,认为合作博弈兼顾公平与效率,是以促进基本的医疗社会福利最大化条件下的医疗利益个体或团体之间经过博弈、沟通,在妥协的基础上最后达成的一种医疗共识;是通过机制设计和制度安排,让人民群众的社会利益和公立医院及医务人员的个体利益协调一致;是“多赢式”的竞争与协同的统一,是一种致力于协同的博弈,是可以实现公立医院医疗服务体系帕累托改进的可借鉴的一种协同安排。合作策略既考虑了满足政府财政投入的优化,又考虑满足了公共服务提供者的能动性参与,保证了医疗资源的使用效率,优化了医疗资源的配置,增大了社会福利的最大化概率。合作结果对公立医院加强管理、协调行为、降低成本,逐渐步入“成本最小化、效益最大化”的内涵式发展的良性循环有着积极意义。4.实现路径与策略建议结论实现路径结论:一是从系统顶层协同入手,厘清制度障碍,建立协同秩序。包括健全公立医院治理结构,优化内外部管理体制环境;完善公立医院协同合作机制,建立管理秩序;建立利益协同制度,创新利益主体补偿渠道,完善补偿机制建设;二是加强服务体系建设,强调医院功能性协作,提高医院使用效率。三是培育和优化市场,创新支付手段,强化医院市场行为协同和竞争力协同,致力长远发展。策略与建议结论:一是正确认识和评估公立医院改革中的差距,定期公布公益指数,引导医院行为,保证公益性方向;二是设定协同路线,有计划地开展协同。包括建立公立医院功能目标体系,构建协同目标,从政策层面确定公立医院不同层次的社会政策目标;加强协同信息平台和沟通机制建设,促进卫生系统信息化,选择适宜沟通方式;打破人员流动壁垒,建立社会声誉机制,强化医务人员行为协同,重建人员价值链机理。总的说来,应重视改革中的问题,运用有效理论进行政策决策和指导。最终实现公立医院改革的协同效应。[创新与不足](1)研究理论结合现实,从改革关键问题入手,在理论研究方面有一定的创新:一是提出了“医疗公共政策博弈”、“医疗契约”、“契约合作”、“增值激励”、“医疗人力资本产权化”等应对改革问题的新概念,在相关理论上做了理论延伸,深入到公立医院改革的实质问题的解决,形成了一定的改革的新的理论证据。二是针对公益性下降问题,在方法的研究中创建了公益性评估的新概念:一是“医院公益指数差距评估法”,二是“公益性协同满意度”概念;拓展了医院评估的理论依据。具有一定的理论创新价值;在方法方面,提出了评估医院现实值和期望值两者的差距,探索了差距的评估,创建了坐标分析差距评估法,并对差距评估结果进行了统一性判定的方法和协同满意度评定方法的探索。此外,引入了多人对策合作博弈分析的方法,以公立医院、政府、医保、公众(患者)四人合作对策模型的构建演绎了此方法,并以实例演算探索了利用Shapley求值公平合理分配公立医院合作收益。探索了协调改革的利益障碍问题。实现了一定方法学上的创新。(2)由于博弈分析的知识有限,而从经典博弈论中了解到只重点强调了单个参与人在小数目群中相互作用时的策略行动和结果,直至目前还难以分析大群体中的多人博弈对策,所以在本文中主要以政策决策核心主体考虑合作对策和博弈,尽可能地在技术处理上做多人合作对策的全面分析,不求完美只求尽力,虽然在集体内部的总体行动至今是一个难题,但仍就是博弈研究以及本研究长期关注的一个长远方向。
【学位授予单位】:华中科技大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2015
【分类号】:R197.3

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