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《华中科技大学》 2004年
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医疗费用控制与医疗保险纵向一体化研究

张亚东  
【摘要】:自二十世纪七十年代以来,医疗费用的过快增长以及如何控制医疗(保险)费用的过快增长已成为世界各国面临的一个共同问题,这使医疗服务和医疗保险制度日益成为各国研究的热点。几十年来,这种研究配合经济学理论本身的发展,在发达国家形成了健康经济学(Health Economics)体系,包括医疗服务经济学、医疗保险经济学、药品(医疗器械)经济学、医疗科技教育分析以及国家对医疗保险服务干预方法的分析。但欧美一些国家医疗(保险)费用的持续增长,表明在控制医疗费用方面还需要进行更深的研究和探讨。近几年,医疗费用增长过快、医疗保险发展滞后、医疗保障相对不足等一系列问题在我国显得十分突出,而以医疗费用以及医疗保险服务为研究对象的系统性经济学分析在国内目前基本上还是一个空白。基于此,本文把医疗费用、医疗保险、医疗保障以及三者之间的相互关系作为研究的主要内容。 首先,简单观察医疗费用增长的一个有效方法是我们假设一个公式:医疗费用=医疗数量×医疗价格。如果在医疗价格相对稳定的前提下,医疗费用的过快增长是由于医疗数量的过快增长(诸如医疗保险制度的边界过宽、不合理的消费倾向等所引起的总诊疗人次和住院天数增加)所致,那就表明现行的医疗保障制度还存在着或者出现了偏差;如果在医疗数量相对稳定的前提下,医疗费用的过快增长是由于医疗价格的过快增长(诸如医疗市场供需失衡、医疗服务的“垄断”等因素)所致,那就表明现有的卫生资源配置结构和配置效率没有达到最优。因此,本文对控制医疗费用增长的认识和研究则基于以下两个方面:一是如何完善医疗保障制度;二是如何优化卫生资源配置。 其次,医疗服务市场由于保险的介入,打破了市场上医疗服务消费者和医疗服务提供者之间的供需价格连接关系而演变成医疗保险的“第三方付费制度”。在此制度下,不可避免地衍生出两个特殊的经济现象:“道德风险(moral hazard)”和“逆选择(adverse selection)”。其所带来的医疗费用增长对医疗保险构成明显的侵蚀作用,控制上述危害即成为各国医疗保险部门的首要挑战,其中“成本分担制度(cost sharing)”是各国医疗保险选择的主要政策工具。然而,以“预期支付制度(PPS)”为代表的供方成本分担制度虽能影响医疗服务提供方的经济诱因,却同时产生了过高的交易成本。在上述分析的基础上,本文吸收交易成本经济学的理论,运用信息经济学的委托代理模型,提出并证明了医疗保险与医疗服务的纵向一体化模式,不仅可以有效规制外生的交易成本,降低医疗保险的成本风险,而且可以形成控制医疗费用增长的市场竞争制约机制。 第三,建立医疗保障制度的目的在于保障国民的健康,但健康也是需要资源成本 WP=4 的,没有一个国家和社会富裕到能满足所有的健康需求。在卫生资源相对有限的条件下,公平与效率的对立与统一,一直是医疗保障制度所面临的主要矛盾:注重公平的福利性医疗保障制度,不可避免地带来了服务的低效率以及医疗资源的浪费;而强调效率的商业性医疗保障制度,最直接的影响就是无保险人群的增加和社会弱势群体就医机会的减少。各国医疗保障制度改革的趋势表明,理想的医疗保障体系应该在国家福利模式和个人责任模式之间达到一个相对的平衡。但在现实中,这个“平衡点”的定位成为各国政府面临的一大难题。本文基于现实生活中的“电费付费”原理,明确了国家、社会(企业)和个人在医疗保障体系中的责任与义务,设计了医疗保障体系的“产权”层次模型。第一层次:公共健康保障,其筹资与管理主体为政府(非营利);第二层次:社会医疗保障,其筹资与管理主体为社会医疗保险(非营利);第三层次:商业医疗保障,其筹资与管理主体为商业性医疗保险(营利性)。 第四,保险投资是保险经营的主要内容之一,“效益最大化”也一直是保险投资的首选目标。在保险业较为发达的国家,保险投资大多集中在证券(股票、债券、基金、外汇)、抵押放款和不动产等高收益市场,全球保险公司的资产正呈现“证券化”的趋势。然而,随着20世纪90年代以来因投资失败而造成保险公司倒闭的案例不断上升,各国在对保险投资加强监管的同时,也在对现有的保险投资方式进行反思。本文利用预期效用函数模型证明,相对“效益最大化”的保险投资方式,“风险最小化”的保险投资方式从理论上至少是一种帕累托改进。即同样是在确保保险偿付能力的条件下,至少有一个处境变好(降低了社会层面的风险成本),而没有一个处境变坏。在“资产专用性”原理基础上,本文提出保险资金具有“风险专用性”和医疗保险投资介入医疗服务领域的现实意义:一方面通过医疗保险的筹资和投资功能,将对应医疗需求的保险资金高效率地、有针对性地转化成为医疗服务的供给,降低了医疗资源转化的时间成本和耗费成本;另一方面通过所有权控制即完全信息投资可以解决医疗服务市场的信息不对称问题。 第五,以国家(政府)为筹资和支付主体的公共医疗保障,在医疗保障体系中占有重要作用。政府组织的公共医疗保障计划同样需要通过公平而合理的方法筹集医疗基金,以保证基本人群获得基本的医疗服务。然而,在现有筹资模式下,大多数发展中国家的公共医疗保障筹资面临着既要增加卫生资源总量,又要考虑经济发展水平和国内居民的支付能力
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