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《华中科技大学》 2009年
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我国公立医院法人治理及其路径研究

李文敏  
【摘要】: 研究目的 在市场经济的大环境下,我国公立医院应该如何实现经营管理的最高准则—即社会效益,使公众能够享受到公平、价格合理的医疗卫生服务,同时体现公立医院生产性和经营性的特征,保证其运行效率和获得一定的经济效益,这是我国医疗卫生体制改革急需解决的关键问题。 20世纪90年代以来,公立医院的治理问题日益受到关注,并逐渐成为理论界研究的热点。然而,遗憾的是,目前的研究多是侧重于对公立医院治理的某一个方面进行研究,鲜有文献系统地分析公立医院的法人治理模式及治理变革的路径。 本文认为,由于医院与企业在经营性质、特点和宗旨上存在一些不同之处,公立医院的法人治理模式不能简单地照搬企业法人治理的理论与方法。同时,我国各地经济社会发展状况很不均衡,各地医疗卫生领域改革和发展进程也存在很大差异,不可能有一种理想的模式可以适应所有公立医院的特点,也并不是所有的公立医院都具备建立法人治理结构的主客观条件。因此,在我国医疗卫生领域目前所处的内、外环境条件下,如何从系统论的角度出发,借鉴企业法人治理的先进经验,提出构建符合我国国情的公立医院法人治理模式,分析我国公立医院法人治理模式的变迁路径,是需要卫生管理学术界以及医院管理者思考和深入研究的重大理论问题,这也是本研究的逻辑起点。 研究方法 (1)形势判断与情报分析 文献检索和数据查询:采用非结构、非定量的文献法查阅专业杂志期刊、论文集以及网上检索等相关文献资料,收集国内外对医院法人治理有关方面的理论研究和实践情况,分析国内外医院法人治理的特点及相关影响因素,为研究设计提供参考依据和研究基础。 (2)实证研究 本研究采用理论分析和实证研究相结合、现场典型问卷调查与现场定性研究相结合的研究方法。综合考虑经济发展水平、各地医院体制改革以及医院规模情况,本研究在我国上海、山东、广东、福建、江苏、湖北等省市进行典型调查。 主要调查对象包括:系统层面:调查地区卫生行政主管部门、其他医院管理机构、国有资产监督管理委员会:组织层面:共调查医院43家:民营医院5家,公立医院38家,其中公立医院改革试点7家;二级8家,三级33家;个体层面:卫生行政主管部门负责人、医院管理机构(如医院管理中心等)、国有资产监督管理委员会主要负责人、医院中高层管理者、医院医护人员与患者。(其中,调查医护人员210人,患者404人) 典型调查方法包括:现场典型问卷调查、半结构深度访谈法、专题小组讨论。 (3)统计与运筹学分析方法 使用SPSS13.0统计软件对收集和调查的数据进行处理和分析。运用随机前沿成本模型分析,对我国不同公立医院法人治理实践模式的医院的投入产出效率进行比较。 (4)理论分析方法 本研究运用了委托代理理论、“冰河模型”、利益相关者理论、耗散结构理论、制度变迁等理论等多学科的研究方法从多个视角对我国公立医院法人治理的不同问题进行了分析和研究。 研究结果 (1)虽然本文把行政机构单一型的医院归为法人治理的模式之一,但是从真正意义上来讲,这种模式并没有落实医院法人相关的权利和义务,难以从根本上解决公立医院的深层次问题,不利于公立医院系统的进一步开放和非平衡态的形成,公立医院的耗散结构的特征并不明显。因此本研究认为这种法人治理模式只是公立医院在宏观政策未明确阶段的一个过渡,不建议作为未来我国公立医院法人治理变革的方向之一。 (2)行政机构分权型法人治理模式促进了公立医院之间的开放性,打破了公立医院原先的均衡态,强化了行业监管的力度,国家和公众的意志得以表达。但目前我国的行政机构分权型变革模式目前还只是停留在一个分离行政机构的层面上,这种法人治理结构适合在我国经济较发达、政府管理体系较完善的地区试行,并且此种模式的实施效果取决于若干因素,如绩效考核方案以及行业监管到位等。 (3)理事会型法人治理进一步解决了委托代理中的经理人逆向选择的问题,并使委托人和代理人的权责利更加明确;同时加大地改变了公立医院的半开放状态,进一步推动公立医院非平衡态的形成,更有利于公立医院的耗散结构的形成;实证研究也证实了理事会型法人治理增加医院活力、改革成本容易控制等优点。理事会型法人治理模式的实施效果主要取决于政府对医院经营管理权受让主体的考核方式和目标价值取向。 (4)董事会型法人治理模式较好地解决了出资人缺位的问题,内部组织体系的复杂化奠定了公立医院耗散结构的基础,利益主体之间的博弈造就了公立医院内部的非平衡态和涨落,从而进一步形成公立医院的耗散动力。从实证资料的分析来看,目前在我国董事会型法人治理效果存在较大差异。因此,董事会型治理模式适合在卫生行政部门有较强的监管能力和社会医疗保障体系较健全的地区实行。 (5)运用随机前沿成本分析模型,对不同治理模式下的公立医院效率的横向分析结果显示:从低效率损失的角度看,理事会型公立医院法人治理模式和行政分权型公立医院法人治理模式是符合我国现阶段国情的现实选择。 (6)未来我国公立医院利益相关者互动治理模式的设计思路:首先,识别公立医院的治理要素,明确各利益相关者的利益诉求;其次,确定各治理要素的治理地位;再次,根据治理地位,构建治理互动机制;最后,根据要素间的协同反馈以实现医院治理目的。 (7)我国公立医院治理变革可能会面临着以下三重路径依赖因素的影响:首先面临着传统社会形成的制度集合所导致的路径依赖;其次,是多年形成的文化范式导致的路径依赖;最后,是我国选择的渐进式改革方法所形成的某种路径依赖。 创新之处 (1)相对于前人对公立医院法人治理模式的研究主要局限于定性研究而言,本文不仅运用多学科的研究方法剖析了我国现阶段存在的四种法人治理模式的特点与存在的问题,而且运用随机前沿模型的计量经济学方法对四种法人治理模式下的医院效率进行定量的横向比较和分析。因此,与前人的研究相比,本文的研究在方法学上有一定的创新意义。 (2)本文首次将非线性动力学的成熟理论与当代卫生管理学的研究有机地结合在一起,拓宽了卫生管理学的研究范围与研究思路,也提供了一种新的分析工具。以耗散结构理论的系统观点对公立医院的治理模式进行评价,在卫生管理研究领域里有着重要的开拓性意义。 (3)本文在系统审视性地回顾我国公立医院法人治理变革路径的基础上,深入分析了我国公立医院的利益相关者,结合利益相关者共同治理、治理要素等理论,创新性地提出了我国未来公立医院利益相关者互动型治理模式的设计思路,有较大的理论创新价值。 (4)前人的研究更多地着眼于某种医院法人治理模式的研究,并未系统地分析我国公立医院法人治理的变革路径。而本文在制度经济学的基础上,系统全面地梳理了我国公立医院治理变革的脉络,总结了影响我国公立医院法人治理变革的路径依赖和变迁方式的因素,并提出相关政策建议,与前人的研究相比,在研究构思角度和系统性方面有所突破。 不足之处 (1)本文将耗散结构理论这样一个非线性动力学理论引入到对我国公立医院的法人治理模式的研究中来,方法较为创新,也正因为如此,存在一些不尽完善之处。例如本文利用耗散结构理论对公立医院法人治理模式的评价不够深入,虽然提出了公立医院内部正熵流与负熵流对公立医院形成耗散结构的影响,但未能进一步建立公立医院的熵流模型,量化公立医院的管理熵对公立医院治理模式的影响。 (2)本文用制度分析方法对我国公立医院法人治理模式的路径依赖、委托代理关系模型和路径与模式的选择等问题进行了研究。从总体上来看,制度分析的方法在性质上还属于一种“理解型”的分析工具,使用上还略显生硬。因此,探索一种更合适的研究制度变迁路径的方法是后续研究中需要进一步加强的内容。
【学位授予单位】:华中科技大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2009
【分类号】:R197.3

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