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《中南大学》 2007年
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股前外侧皮瓣修复足跟大面积软组织缺损感觉重建的解剖学基础与临床研究

唐举玉  
【摘要】: 足跟承担人体负重、行走和吸收震荡等重要功能,由于其解剖结构和生理功能的特殊,足跟部外伤后大面积软组织缺损是一种非常严重的损伤,治疗难度大,致残率高。随着显微外科技术的不断发展,多种带血管蒂皮辦和游离皮辦、肌皮辦相继应用于临床,足跟部软组织缺损的创面修复难题基本上得到了解决。然而,现有的皮辦缺乏必需的保护性感觉,不耐磨耐压,易引起磨破、烫伤、冻伤和继发溃疡等,且足底没有感觉冲动传入,不能与中枢建立协调反应,负重行走不稳,严重影响足跟的功能。因此,在行足跟部软组织缺损修复的同时,除充分考虑皮辦的血供、质地、厚度外,其感觉重建已受到临床医生的高度重视。 目前,修复足跟部软组织缺损的皮辦很多,各有其优缺点。局部带感觉皮辦切取面积较小,临床应用常常受到限制;带血管蒂小腿逆行岛状皮辦切取面积较大,可修复足跟中等面积软组织缺损,但感觉重建效果不佳,皮辦稳定性亦不满意,修复足跟大面积软组织缺损受到限制;背阔肌皮辦、胸脐皮辦和肩胛皮辦等游离组织辦移植可以修复各种范围的足跟软组织缺损,但此类皮辦最大的缺点是皮辦内没有特定的皮神经,术后皮辦感觉恢复差,且外形臃肿,有“面团感”,稳定性不好。股前外侧皮辦血运丰富、厚薄适中、切取面积大、供区隐蔽,且带有阔筋膜,修复足跟稳定性较好,特别是带有股外侧皮神经,可重建股前外侧皮辦的感觉,因此,被认为是目前修复足跟大面积软组织缺损的最佳皮辦。但是,缝合股外侧皮神经的股前外侧皮辦的感觉恢复亦不理想,到底是什么原因使其感觉恢复不良,如何解决其感觉重建,是目前临床棘手的问题。 本研究旨在从股前外侧皮辦移植修复足跟大面积软组织缺损感觉重建的角度,拟对支配股前外侧皮辦和足跟的皮神经(包括股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经)进行解剖学研究,以了解其正常走行、分布及变异情况和不同平面的外径大小,并于股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经的不同平面取样切片进行组织学观察,了解其截面形态特点、神经纤维束分布规律和神经纤维的数量,探讨影响股前外侧皮辦感觉恢复的形态学因素。然后,依据股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经的解剖和形态学特点及修复足跟部位和范围的不同,改良股前外侧皮辦的设计与切取方法,选择最佳的皮神经、吻合部位和神经缝合方法,并对临床应用病例进行疗效分析,试图寻求解决吻合股外侧皮神经的股前外侧皮辦修复足跟大面积软组织缺损的感觉重建问题。 第一章股外侧皮神经的解剖学研究 目的了解股外侧皮神经在股前外侧区域的走行、分布、不同平面的外径大小及其形态和变异情况,以指导股前外侧皮辦移植时感觉功能的重建。 方法选择成人尸体12具21个下肢,解剖股外侧皮神经,观察其走行、分布、形态及变异情况;分别测量股外侧皮神经主干在腹股沟韧带下缘穿出点及其发出后支、前支平面至髂前上棘的距离、股外侧皮神经于阔筋膜穿出点至髂前上棘的距离、股外侧皮神经主干在腹股沟韧带下缘穿出点及其发出后支、前支后各平面的外径。 结果本组标本股外侧皮神经均自髂前上棘内侧0~5.1cm(平均2.71cm)腹股沟韧带下方穿出后向股前外侧下行,大多数(17/20)于髂前上棘下13.2~21.0cm(平均16.9cm)穿出阔筋膜走行于浅筋膜内;股外侧皮神经分别于髂前上棘下0~16.9 cm(平均4.8cm)和6.7~24.1cm(平均14.2cm)发出后支和前支,中间支为主支,其终支末梢分布于膝关节外上方皮肤。股外侧皮神经可见六种分支类型:普通三支型(9/21)、高位后支型(5/21)、后支缺如型(3/21)、前支缺如型(1/21)、纤细型(主干横径小于1.5mm,占2/21)和缺如型(1/21)。1侧后支缺如型的股前外侧上段皮肤感觉由股神经上部穿支支配,2侧纤细型和1侧缺如型,均由股神经上部发出粗大穿支支配股前外侧中下段皮肤。股外侧皮神经截面多呈扁圆形,其主干在腹股沟韧带下缘穿出点横径平均为2.68mm(1.18~4.52mm),发出后支后平均为2.18mm(0.80~4.10mm),发出前支后平均为1.63mm(0.44~2.60mm)。 结论股外侧皮神经解剖较为恒定,其主干及发出前支以近节段外径较为粗大,具备神经吻合的解剖学特点,适合于股前外侧皮辦移植时感觉功能的重建。 第二章跟内侧神经的解剖学研究 目的了解跟内侧神经的来源、发出部位、形态、走行、分布情况及其主干与分支的外径大小,为临床采用跟内侧神经作为受区皮神经重建足跟感觉提供解剖依据。 方法选择成人尸体足标本20个,解剖跟内侧神经,观察其发出部位、来源、形态、走行与分布情况,分别测量并记录跟内侧神经自胫神经发出部位及其属支分支处到内踝尖平面的距离,测量跟内侧神经主干及其主要分支的外径。 结果本组20侧标本中,跟内侧神经的出现率为95%(19/20);3侧跟内侧神经自胫神经发出后走行于踝管表面,16侧走行于踝管内;跟内侧神经分别于内踝尖水平面上0~12cm(平均在内踝尖平面上3.3cm)自胫神经发出,分别于距内踝尖平面上2.9cm至内踝尖平面下2.3cm(平均在内踝尖平面下0.3cm)发出前支和后支;前支分支支配跟内侧和足跟负重区前部皮肤,后支分支支配跟内侧和足跟负重区中后部皮肤;跟内侧神经主干及其前支、后支形态多类似圆柱形,其主干起始部外径平均为1.58mm(0.78~2.70mm),前支起始部外径平均为1.13mm(0.50~2.00mm),后支起始部外径平均为0.90mm(0.30~1.88mm)。 结论跟内侧神经解剖较为恒定、有较粗的外径和较大的截面积、起始部离足跟负重区有一定距离,具备重建足跟特别是足跟负重区感觉所要求的皮神经解剖学特点。 第三章跟外侧神经的解剖学研究 目的了解跟外侧神经的来源、发出部位、形态、走行、分支与分布情况及其外径大小,为临床采用跟外侧神经作为受区皮神经重建足跟感觉提供解剖依据。 方法选择成人尸体标本20个下肢,解剖显露腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的会合部位,直至各支跟外侧神经的终末支;观察各支跟外侧神经的来源、发出部位、形态、走行、分支与分布情况;测量各支跟外侧神经自腓肠神经主干发出平面至外踝尖水平面的垂直距离和各支跟外侧神经起始部的外径。 结果大部分腓肠内、外侧皮神经于外踝尖平面上8.9cm(2.4~21cm)会合成腓肠神经主干,于其后外侧部发出跟外侧神经1~3支;跟外侧神经第一支分别于外踝尖平面至外踝尖平面上7.2cm自腓肠神经主干或腓肠外侧皮神经发出,跟外侧神经第二支分别于外踝尖平面上2.5cm至外踝尖平面下1.7cm自腓肠神经发出,跟外侧神经第三支分别于外踝尖平面至外踝尖平面下1.8cm自腓肠神经发出;各支跟外侧神经发出后均垂直于足底平面向下走行,大多走行于小隐静脉属支表面;跟外侧神经第一支至足跟外侧又发出2~4支分支支配跟外侧皮肤,终支分布于足跟负重区外侧部皮肤;跟外侧神经及其分支多为类似圆柱形态;跟外侧神经第一支、第二支和第三支的外经分别平均为1.62mm、1.10mm和0.85mm;单支型、双支型和三支型中的跟外侧神经第一支外经分别平均为1.53mm、1.72mm和1.59mm。 结论跟外侧神经第一支解剖恒定,外径较为粗大,起始部离足跟外侧缘有一定距离,具备重建足跟特别是跟外侧区感觉所要求的皮神经解剖学特点。 第四章股外侧皮神经和跟内、外侧神经的截面观察与神经纤维计数 目的了解股外侧皮神经和跟内、外侧神经的截面形态、神经纤维束组数量、排列规律、神经纤维密度和神经纤维数量,为临床进行股前外侧皮辦移植修复足跟软组织缺损感觉重建时选择合适的皮神经、吻合部位和吻合方法提供解剖学依据。 方法选择7具成年男性尸体标本,分别于股外侧皮神经髂前上棘下5cm、跟内侧神经和跟外侧神经第一支主干起始段切取神经样本。经固定、梯度脱水、包埋、修块定位和半薄切片后,以甲苯胺蓝染色。以MOTICMED 6.0数码医学图像分析系统摄取图片;取放大40倍显微镜下图片观察神经截面形态、神经纤维束组数目和排列;取放大100倍、200倍或400倍显微镜下图片计数神经纤维和测定神经纤维密度。采用photoshop 7.0选区面积计算软件测量和计算神经纤维束组面积;应用photoshop网格功能测量和计算神经纤维密度。数据处理和统计分析软件采用SPSS11.0版统计软件包,采用完全随机设计多个样本比较的Kruskal-Wallis H检验,P<0.05被判断为差异有统计学意义。 结果本组7例股外侧皮神经样本中5例为扁圆形,2例为椭圆形,神经纤维束多呈横形排列,外径大多粗细不等,神经束外、束间含有较多脂肪组织。7例跟内侧神经样本中6例为椭圆形,1例为扁圆形,跟内侧神经干内神经纤维含量相对丰富,脂肪组织含量较少,5例神经纤维束外径均匀。7例跟外侧神经第一支样本中亦有6例为椭圆形,神经纤维束在2束以上者呈三角形或多边形排列,5例神经束粗细不均,2例神经纤维束偏于一侧,神经干内有较多脂肪组织。测得股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经第一支的神经束组中位数分别为4束、3束和4束,束组面积中位数分别为114.28um~2、126.92um~2、102.76 um~2,纤维密度中位数分别为11.43束/um~2、6.47束/um~2、10.08束/um~2,神经纤维束中位数分别为987束、862束、570束。经过统计学比较,尚不能说明股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经第一支的神经纤维束组数、总面积、神经纤维密度与神经纤维计数差异有统计学意义。 结论跟内侧神经和跟外侧神经第一支具有与股外侧皮神经较为相似的截面形态特点,股前外侧皮辦移植修复足跟大面积软组织缺损时,适宜选择跟内侧神经或跟外侧神经第一支与股外侧皮神经吻合来重建皮辦感觉。 第五章股前外侧皮辦修复足跟大面积软组织缺损的感觉功能重建 目的探讨股前外侧皮辦移植修复足跟大面积软组织缺损新的感觉重建方法及其临床应用的初步效果。 方法本研究选择2004年10月至2006年9月采用股前外侧皮辦移植修复的足跟大面积软组织缺损病例进行回顾性分析。其中2004年10月至2005年9月连续收治的足跟大面积软组织缺损病例(视为对照组),按传统的方法设计、切取股前外侧皮辦,将股外侧皮神经与隐神经、腓肠神经或胫神经缝合(端端或端侧吻合)重建皮辦感觉;2005年10月至2006年9月连续收治的足跟大面积软组织缺损病例(视为研究组),依据本研究前期对股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经的解剖和截面形态研究结果,设计、切取股前外侧皮辦和股外侧皮神经,依据修复部位的不同选择不同的皮神经,依据神经截面形态特点的不同选择不同的吻合部位和缝合方法。术后3个月、6个月、9个月和12个月随访,观察皮辦外形、血运、稳定性和行走能力,测试皮辦的痛觉、触觉、温度觉和两点辨别觉恢复情况。 结果对照组8例和研究组6例股前外侧皮辦全部成活,皮辦血运丰富,没有发生血管危象和感染,修复创面一期愈合,两组病例均恢复负重和行走能力。对照组8例随访6~18个月(平均9个月),5例皮辦外形好,3例臃肿,皮辦感觉恢复优良率为25%,其中1例因为没有恢复保护性感觉,冬天烤火发生过2次烧伤,2例发生过表浅溃疡。研究组6例随访3~12个月(平均6个月),5例外形好,1例较为臃肿,皮辦感觉恢复优良率为66.7%,无一例发生溃疡。 结论股前外侧皮辦修复足跟大面积软组织缺损感觉重建时,注意股外侧皮神经的分布及变异情况、选择合适的受区皮神经和吻合部位、依据两侧神经截面的形态特点选择合适的神经缝合方法可以明显改善股前外侧皮辦的感觉功能恢复。
【学位授予单位】:中南大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R658.3

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10 李军;徐永清;汪新民;徐小山;;逆行拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用[A];中国康复医学会修复重建外科专业委员会第十四次全国学术交流会论文集[C];2004年
中国重要报纸全文数据库 前10条
1 陈茂梁 郭兵;提出新病名 建立新治法 骨伤疼痛性疾病研究获进展[N];中国医药报;2004年
2 王红卫;三亚水蛟村:温泉开发改变村民生活[N];海南日报;2006年
3 高新军;勇探中西医结合骨科发展新路[N];中国中医药报;2007年
4 江春;缠腰蛇,死不了[N];医药经济报;2005年
5 特约记者 程守勤;带状疱疹治疗重在“早”字[N];卫生与生活报;2007年
6 张杰 王红卫;三亚温泉小鱼将远游韩国[N];海南日报;2006年
7 林祖鑫;引起肢体麻木的常见几种病[N];农村医药报(汉);2006年
8 上海市虹园门诊部 周瑞章;白癜风有多种类型[N];解放日报;2001年
9 ;王岱针灸临床七讲[N];农村医药报(汉);2004年
10 ;王岱针灸临床七讲[N];农村医药报(汉);2004年
中国博士学位论文全文数据库 前8条
1 阮默;骨盆创伤救治的应用解剖和影像学研究[D];中国人民解放军第一军医大学;2003年
2 钱敏;表皮神经纤维密度正常参考值的确定及皮肤神经活检用于周围神经病诊断的研究[D];中国协和医科大学;2008年
3 郑政;针刺作用下肌肉活动的神经机制研究及一种针刺定量化方法的建立[D];中国协和医科大学;1997年
4 靖永军;外科延迟在皮神经营养血管蒂岛状瓣成活中的作用及其机制研究[D];中国协和医科大学;2006年
5 白晋;会阴穿支皮瓣的三维显微解剖研究和临床应用初步报告[D];第二军医大学;2009年
6 崔绍山;慢性单纯性苔藓皮损处表皮神经纤维数量、其与朗格汉斯细胞的关系及神经生长因子mRNA表达情况的探讨[D];中国医科大学;2007年
7 梁晓琴;股后、股前内侧区穿支血管的显微解剖研究及临床应用报告[D];山东大学;2013年
8 章鸣;异位保存离体足跟皮瓣再回植技术修复足跟软组织缺损的临床研究[D];苏州大学;2010年
中国硕士学位论文全文数据库 前10条
1 林加福;穿支蒂皮神经营养血管皮瓣修复膝部软组织缺损的解剖学研究[D];福建医科大学;2012年
2 张淼;高频超声动态检测带状疱疹患者皮肤及皮神经的意义[D];山西医科大学;2004年
3 郑艳芬;高频超声检查在带状疱疹患者皮肤及周围神经病变中的应用研究[D];山西医科大学;2003年
4 田恒;保留隐神经的隐神经营养血管蒂皮瓣的临床应用[D];吉林大学;2008年
5 周瑜;远端蒂隐神经营养血管皮瓣的临床应用[D];安徽医科大学;2009年
6 李峰永;隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的解剖研究及临床应用[D];吉林大学;2004年
7 庄跃宏;足内侧大隐静脉—隐神经营养血管皮瓣的解剖基础与临床应用[D];福建中医学院;2009年
8 陈越林;大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复拇指软组织缺损的临床研究[D];山东大学;2010年
9 胡永祥;膝部穴位推拿治疗的解剖学基础[D];南方医科大学;2008年
10 王鑫;示指背侧岛状皮瓣与腹部皮瓣修复拇指末节损伤临床疗效对比分析[D];辽宁中医药大学;2009年
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