签而不约：街头官僚视角下家庭医生政策的执行策略研究

【摘要】：作为深化基层医疗卫生改革和推进健康中国战略的核心政策和重要支撑,家庭医生签约服务政策在全国范围内的签约率节节攀升,在“量”的层面上实现了巨大飞跃。然而,在“质”的层面上,家庭医生签约服务的履约率依然偏低,“签而不约”的现象非常突出。因此,本文基于街头官僚的理论视角和田野调查的实践经验,遵循“政策执行策略的产生逻辑——政策执行策略的选择——家庭医生签而不约”的分析逻辑,构建了社区医务人员的政策执行策略及其产生逻辑的分析框架,并以A市D街道的社区卫生服务中心为例,检视了社区医务人员在家庭医生政策执行中的具体执行策略及其背后的产生逻辑,以深入剖析家庭医生“签而不约”的原因。研究发现:首先,就家庭医生政策的执行策略而言,在签约阶段,社区医务人员主要采取了信息权力、敷衍执行、服务重构等政策执行策略,而在履约阶段,医务人员则采用了选择执行、服务分配、互惠合谋等一系列执行策略,这些执行策略的采取导致了“签而不约”现象的出现;其次,在上述政策执行策略的背后,主要存在着制度组织、官僚个人与服务对象等三个层面的产生逻辑,其为医务人员采取上述执行策略提供了相应的空间与驱动力;最后,本研究结合导致家庭医生签约服务“签而不约”的基层政策执行策略及其背后的产生逻辑,并紧密围绕制度组织、官僚个人与服务对象等三大层面,提出推动家庭医生签约服务从“签而不约”向“签而有约”转变的政策建议。