名中医诊疗经验研究：阳虚型失眠症中医诊疗方案的初步构建与优化

【摘要】：失眠症是症状严重,病程慢性化,复发率高,躯体、心理、社会功能明显受损,严重影响病人生活质量的一种疾病。中医药对此病治疗有独特的疗效和优势。长期以来,中医学界普遍认为失眠病机总属阳盛阴虚,阳不入阴。治疗常以滋阴清热、宁心安神为主,遣方用药多用寒凉之品,鲜有从阳虚论治者。可是由于人体禀赋的差异、病程的久暂以及施治的失当,阴阳的偏盛偏衰常互相易移,所以临床实际发现有相当部分久治不愈的病人,迭进养阴安神之品无效而转投温补之品常能取得佳效。原因何在?是否是忽略了阳气亏虚的原因?值得深入研究探讨。 名中医在中医理论方面有坚实的基础,对中医理论的本质认识和内涵把握多有独到之处,在临床实践方面有丰富的经验,治疗效果较为突出,可以说,名中医一定程度上代表了中医药的理论和实践精华,他们的诊治经验和理论认识值得关注。目前对于名中医诊治经验的研究,主要限于对名中医经验理论的介绍和大量的医案报道以及临床科研观察等。这些虽然对名中医诊治经验的传承和推广运用起到了一定的作用,但由于其尚未形成结构完整,临床诊疗要素齐备,可供大家临床重复验证与优化的规范化诊疗方案,特别是一些临床思辨过程中的潜在信息和隐性规律的缺如,如适应症的准确全面表述、判定依据与方法、主要矛盾的关系把握等内容,所以很大程度上制约了诊疗经验规范标准化、持续优化、规模化应用等的实现。为此,探索有效的研究方法整理、继承名中医诊疗经验,将无形的经验变成可以供大家操作使用的规范标准的诊疗方案,是值得我们研究的方向。 广东省中医院拥有自己的一批名中医,同时有许多跟师全国名老中医的中青年医生,因此通过对我院名中医失眠症诊疗经验总结分析,确定优化中医药诊疗方案,具有良好的基础和可行性。 研究目的： 本研究鉴于上述研究背景考虑,拟以我院名中医诊疗经验为起点,选择阳虚型失眠症为研究载体,探索性应用定性研究方法(包括内容分析法、文献研究、个体访谈法)构建阳虚型失眠症中医诊疗方案；参考国际上“非随机研究”设计原则,进行可双向分析的前瞻性非随机临床试验,初步对诊疗方案进行验证与优化,旨在为表明该方案潜在的效能和进一步研究的前景提供客观的试验依据,同时为名中医诊疗经验的规范标准化和规模化推广应用提供一定的思路和启示。 研究内容与方法： 本研究为探索性研究,采用定性研究与定量研究相结合的研究方法。具体内容包括： 1.根据本研究目的,结合研究人员现有的失眠(不寐)相关专业理论基础,编制《从阳虚论治失眠相关文献中医专业特征信息采集表》,应用文献计量学、内容分析法等方法,系统收集、评析中医期刊文献中从阳虚论治失眠的专业认识,一定程度上明确阳虚失眠的辨治规律,为下一步阳虚型失眠症中医诊疗方案的构建进行初步的理论准备； 2.在前期文献研究基础上,紧密围绕研究主题,采用定性访谈法对广东省中医院内具有相关专业知识背景(主要是对阳虚型失眠症诊治有深刻理论认识和丰富实践经验)的中医专家进行半结构化访谈,以了解和获取该专家个人诊疗阳虚型失眠症方面的有效经验,初步构建专家个体失眠症中医诊疗方案,为下一步该诊疗方案的进一步验证和优化奠定基础; 3.按照“临床试验研究”诊治评价的要求,在充分重视和细化对象、干预、效应等三个方面的“特征”、“要素”前提下,进行严格的前瞻性病例组观察,试验设计时全面记录对疗效有影响的因素,进行诊疗方案的有效性与安全性初步评价,同时进行有效、无效组病例的对比,比较其初诊时病症因素间的差异,为个体化用药指导、进一步优化诊疗方案的辨识依据等提供客观试验依据。 研究结果： 1.“从阳虚论治失眠”中医期刊文献内容评析 1.1从阳虚论治失眠的中医辨治思路：中医辨病思维的文献占了较大比例(45%,27/60),包括辨病因病机(25%,15/60)、辨病机(13%,8/60)、辨病因(7%,4/60),其次是辨病结合辨证(42%,25/60),主要为辨病机结合脏腑辨证(30%,18/60),而单纯辨证思维所占例较之非常少(7%,4/60)。说明从阳虚论治失眠更多的是强调辨病论治。 1.2从阳虚论治失眠的辨病治疗结果中“阳不入阴,阴阳失交”(48%,13/27)和“阳气亏虚,神失所养”(33%,9/27)占了较高比例；辨病结合辨证治疗的结果中“心肾不交,水火不济”(48%,12/25)和“阳虚阴盛,虚阳浮越,或上扰心神,或心神失养”(24%,6/25)所占比例较高；4篇辨证治疗的文献中,以脏脏辨证和脏腑辨证结合气血津液辨证为主,归类后主要辨证结果有脾胃气亏损、脾阳虚衰、肾阳不足、脾肾两虚、心脾两虚、脾胃虚寒、湿郁不化、心肾不交。 1.3大部分文献明确提及了从阳虚论治失眠的中医辨治依据。关于具体辨治依据角度,从文献篇次频数由高到低依次是阳虚症状及舌脉象,伤阳(气)因素,病程久(久治不愈),既往用药史以及排除因素。 1.4半数以上研究者从阳虚论治失眠所用治法是温阳安神法,其次是温阳补益和温阳劫阴,而温阳祛湿(痰)、温阳解表、温阳理血相对少用。 1.5从阳虚论治失眠使用最多的方是桂枝汤类占35.4%(17/48)；其次为自拟方占22.9%(11/48)、四逆汤类占18.8%(9/48)和肾气丸类,占14.6%(7/48)。超过50％以上文献报道从阳虚论治失眠常用药物依次为附子、甘草、桂枝、龙骨、牡蛎、茯苓、人参、白术。 2.基于定性访谈法的专家个体诊疗方案的构建研究 2.1诊断辨识 辨识分类：阳不入阴,心肾失交：(1)阴阳相对失衡：①生化乏源(肾阳虚)；②阴寒格拒元阳；(2)升降失常：①肝胆失疏；②肺气不降；③中焦枢转不利；(3)窍道经络不通：①痰湿阻遏：②瘀血阻络 2.2干预方案 治则治法：扶阳抑阴,运转枢机,引导气机升降。处方用药：主方：四逆汤加桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减；方药：熟附子(先煎)15-30g,干姜15-30g,炙甘草30-60g；桂枝10-15g,龙骨、牡蛎(先煎)各30g。煎服法：先煎熟附子、龙骨、牡蛎30-40分钟,再纳余药同煎1小时。晨间9-10时及午间16-17时温服。 3.阳虚型失眠症中医诊疗方案的初步验证与优化研究 3.1诊疗方案的有效性与安全性初步评价(正向分析) 3.1.1干预前后综合疗效评估 干预后第1月总有效率为37.5%,干预后第2月总有效率为70%,停药后随访第1月总有效率仍为70%。提示干预后第1月已有部分患者开始起效,但总体有效率不高,至干预后第2月总有效率有一个突增,达到起效高峰,停药后随访发现,其总有效率并不没因停药而下降。 3.1.2干预前后匹兹堡睡眠指数(PSQI)和失眠严重程度指数(ISI)评分比较 与干预前比较,干预后患者PSQI总分和七成分评分均有所降低,差异有统计学意义(P0.05)。其中睡眠障碍因子分在干预前2月期间评分有所下降,但没达到统计学意义(P0.05),而停药后随访第1月评分下降差异有显著性(P0.05)。初步分析这可能与中药作用具有累积效应有关。催眠药物因子分下降呈动态波动,在干预后第1月及停药后随访第1月评分下降均未达到统计学意义(P0.05),而在干预后第2月时评分却有显著性差异(P0.05)。提示其中有部分患者在中药干预后第2月其催眠药物有所减停,但停止中药干预后又有所反复。与干预前比较,干预后1、2月及停药后随访第1月ISI评分均有下降,差异有显著性意义(P0.01)。 3.1.3干预前后睡眠客观评估(睡眠监测)比较 与干预前比较,干预后客观睡眠效率和觉醒次数差异有统计学意义(P0.05)。客观入睡潜伏期和觉醒时间差异接近统计学意义边缘(P=0.07,P=0.06)。而客观睡眠时间和睡眠结构差异均无统计学意义(P0.05)。初步提示该诊疗方案具有显著改善客观睡眠效率、觉醒次数的作用,部分改善客观入睡潜伏期和觉醒时间的作用(考虑样本量不够),而对客观睡眠时间及睡眠结构无影响。3.1.4干预前后焦虑(SAS)和抑郁自评量表(SDS)及生存质量评分(WHO-BREF)比较 与干预前比较,干预后第1、2月及停药随访第1月患者SAS和SDS评分均明显降低,差异有显著性意义(P0.01)。与干预前比较,干预后第1、2月及停药随访第1月患者生存质量各领域评分均有改善,差异有显著性意义(P0.05)。3.1.5镇静催眠药减停及不良反应情况 13例初诊同时服用西药,疗程结束后有3例完全停药,2例由原来1粒/晚减至1粒/周,3例由原来2粒/晚减至1粒/晚,5例西药量维持不变。治疗期间,患者坚持每1～2周复诊,2例患者服药后出现一过性身痒、皮疹、右手大鱼际处脱皮,水泡现象,但均可以耐受,续服药后症状可消失。3.2诊疗方案疗效与病症信息的相关性分析(反向分析)3.2.1有效与无效病例分组情况 本研究以停药后随访第1月疗效进行有效与无效病例分组,其中有效组=痊愈+显效+有效,共28例,其余为无效病例组,共12例。3.2.2有效与无效组间初诊病症信息变量差异比较 通过单因素探索性分析,对有效病例与无效病例初诊时病症信息(包括中医四诊信息、病史特征和各量表评分)间的差异进行比较,采用Pearsonχ2检验或Fisher确切概率,以P0.05作为入选模型的标准,共纳入变量11个。其中平素怕冷、精神疲乏、烦(急)躁、心悸心慌、畏寒、肢冷、口渴喜热饮、多汗变量与疗效成正相关,而焦虑、便秘、舌尖红变量与疗效呈负相关。提示如果辨识依据中有平素怕冷、精神疲乏、烦(急)躁、心悸心慌、畏寒、肢冷、口渴喜热饮、多汗,且排除焦虑、便秘、舌尖红情况时,运用该方案治疗阳虚型失眠症疗效可能较佳。将单因素探索性分析所纳入的变量进一步行二分类logistic回归分析,以有效和无效二分类为应变量,以上述11个病症信息变量为自变量,筛选自变量的方法为逐步法(纳入标准P0.05,剔除标准P0.1)。最后纳入方程的变量为烦(急)躁和畏寒,且有显著性差别(P0.05),提示该诊疗方案使用的核心辨识依据可能为烦(急)躁和畏寒。 研究结论： 1.本研究通过系统收集、评析从阳虚论治失眠的中医期刊文献,发现中医对阳虚失眠辨治积累了一定的理论认识和实践经验,一定程度上拓展了失眠症的诊治思路,但是从文献数量来看,其总体认识不足。 2.本研究通过探讨,认为对专家个体进行比较深入的半结构访谈,是定性研究在中医临床研究领域的初次应用,初步显示了定性访谈法在构建中医专家个体诊疗方案过程中的适用性,为今后名中医诊疗经验的规范标准化及规模化推广应用提供了一定的思路和参考。 3.初步获得了结构完整,临床诊疗要素齐备,可供临床重复验证与优化的阳虚型失眠症中医诊疗方案。研究表明,以圆运动理论为指导,采用扶阳抑阴,运转枢机,引导气机升降为治法的阳虚型失眠症中医诊疗方案疗效较为可观,具有其临床适用价值,值得进一步探索与证实及临床推广运用。

【关键词】：阳虚 失眠症 中医诊疗 定性研究方法 名中医 圆运动 验证与优化
【学位授予单位】：广州中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2011
【分类号】：R277.7
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