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晚清民国时期和1978年后文献关于鼓胀(肝硬化腹水)的诊治规律研究

张爱娟  
【摘要】:目的:本研究从晚清民国与1978年后的鼓胀(西医诊断为:肝硬化腹水,下文中均简称为:鼓胀)文献入手来探讨西医介入后,两个时期医家在诊治鼓胀时的中医证治规律特点及治疗方法特色。一方面,以数理分析的方法通过医案研究来挖掘隐藏其中的证治用药规律,提炼出主要症候群、高频证型及核心药物群,并对高频证型与药物的相关性及中药剂量与腹水分级的相关性等证(症)—药关系进行研究。综合比对两个时期鼓胀证治用药的共性及差异,并初探其原因,以探寻更佳的鼓胀辩证论治策略。另一方面,通过总结归纳两个不同时期鼓胀的具体治疗方法及特点,比较分析两个时期在治法上的相同点及不同点,初探其原因,为探寻更好的鼓胀治疗方案提供参考。方法:1、收集晚清民国与1978年后的鼓胀医案,规范并整理其症候、病位、病性、证型、方药及剂量,建立两个时期的鼓胀数据库,再进行频数分析,并运用统计学方法对高频中药进行因子分析、聚类分析,采用logistic回归及Pearson相关分析来研究证(症)—药关系。结合中医理论及现代研究成果总结晚清民国与1978年后医家治疗鼓胀的证治用药规律,分析两者的共性与差异,探索更佳的鼓胀辨证论治策略。2、首先,以方法1中所收录的晚清民国与1978年后这两个时期的鼓胀医案为研究对象,采用频数分析的方法归纳出各自在辨证论治鼓胀时的方法特色。其次,通过收集两个时期的鼓胀其他文献,总结出各自治疗鼓胀的其他方法。最后,对比二者鼓胀治疗的特色及具体方法,找出隐含其中的相同点及不同点,并初探其原因,以探索更好的鼓胀治疗方案。结果:1、晚清民国与1978年后这两个时期的鼓胀证治规律结果本研究查阅医籍著作共97部,期刊94种;收录验案798个,其中晚清民国时期医案207个,1978年后医案591个。对鼓胀病例的发病因素、症候特征、病位、病性、证型、用药等方面进行统计学分析研究。以下是主要结果:晚清民国时期鼓胀证治情况:(1)发病因素:可分为内伤与外感两大类。内伤主要包括病后继发、酒食不节,情志与劳倦次之。外感主要是水湿之邪为患。无虫毒感染,这可能与录入医案的不同所造成。(2)症候特征:前十位高频症状为腹胀、尿量减少、大便不调、纳差、浮肿、腹露青筋、脐突、面色异常、消瘦、胁痛、口干,其中胁痛与口干并列第十位。(3)病位:主要分布在脾、肝、胃、肾、肺,涉及三焦、募原、胆和心。(4)病性:多为虚实夹杂证,主要病机变化是气滞水湿内停,但气血水三者常同时存在。标实中以水湿偏盛证居多;本虚中以阳虚证偏多,与1978年后相比明显偏多,而阴虚证则明显少于1978年后。(P0.05)(5)证型:高频证型有肝郁脾虚证、水湿内停证、湿热蕴结证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证、肝脾血瘀证、脾阳虚证、脾气亏虚证、脾虚湿困证、脾胃气虚证。(6)用药:①药物归类分析:以理气药、利水渗湿药、补虚药位居前三位,辅以消食药、温里药、活血药及清热药等。②药物味、性、归经及毒性分析:药味以辛、甘、苦为主;药性以温、平为主;主要归脾、胃、肺经;有毒、小毒中药所占比例很小,累积频率仅为8.43%。③药物组合:发现F1组合中苍术、神曲、香附、川芎行气解郁,蕴含越鞠丸的方意。F2组合中猪苓、泽泻、桂枝、白术蕴含五苓散的方意;F12组合中黄连与干姜为干姜黄连丸的主要成分,蕴含辛开苦降的治疗思路。还发现一些健脾消食、芳香化湿、行气活血、除湿利水的药物组合等。④核心药物群:通过对高频药物进行聚类分析挖掘出核心药物群为大腹皮、青皮、陈皮、白芍、茯苓、白术、泽泻、猪苓、木香、砂仁、鸡内金,蕴含青皮饮、五苓散及香砂六君子汤之意。1978年后鼓胀证治情况:(1)发病因素:亦分为外感与内伤两大类。内伤主要是病后继发,其次是酒食不节,再次为劳倦和情志等。外感主要是水湿之邪。而对于虫毒感染、用药史、家族史、相关病史、产后、营养状况及自身体质因素等的报道较多。(2)症候特征:前十位高频症状为腹胀、尿量减少、纳差、疲乏、面色异常、浮肿、大便不调、胁痛、腹露青筋、消瘦。另外,厌油腻、烧心、嘈杂、口淡、善太息、性功能障碍、皮肤瘙痒、痤疮等14个症状在晚清民国医案中无相关记录。(3)病位:主要在脾、肝、胃、肾、胆,涉及肺、三焦、心和奇经。(4)病性:正虚是根本,水湿、血瘀、气滞是重要的病理因素。标实中以水湿偏盛证居多,且血瘀偏盛证明显多于晚清民国时期;本虚中以阳虚证偏多,但是与晚清民国相比则明显偏少,而阴虚证则明显多于晚清民国时期。(P0.05)(5)证型:高频证型有水湿内停证、肝脾血瘀证、湿热蕴结证、肝郁脾虚证、脾气亏虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、肝郁气滞证、水瘀互结证、脾虚湿困证。(6)用药:①药物归类分析:以补虚药、利水渗湿药、活血药位居前三位,辅以理气药、清热药、消食药以及温里药等。②药物味、性、归经及毒性分析:药味以甘、苦、辛为主:药性以温、平为主,与晚清民国相比,微寒及寒性药物的使用增多,为34.56%,远高于晚清民国的18.84%。主要归脾、肝、肺经;有毒、小毒中药所占比例更小,累积频率仅仅为3.34%。③药物组合:发现具有化痰、行气、疏肝、消食的药物组合;补虚、行气、活血的药物组合;行气利水、补虚活血、清热的药物组合等。而较特别的发现是F22组合中的鸡内金和楮实子,体现了脾、肝、肾同治;F16组合中的牡蛎,现代研究认为具有保肝及较好的镇静、催眠和安神作用。④核心药物群:通过对高频药物进行聚类分析挖掘出核心药物群为茯苓、猪苓、泽泻、白术、大腹皮、车前子、黄芪、柴胡、当归、白芍、甘草、丹参、鳖甲及赤芍,蕴含五苓散和补中益气汤及国医大师邓铁涛教授经验方“软肝煎”之意。⑤高频证型与药物之间的关系:分析的10个高频证型中只有“脾气亏虚证”下无相关药物,其余结果为:针对水湿内停证的药物依次为大枣、葫芦、桂枝、黄芪、牵牛子、车前子、泽泻;肝脾血瘀证依次为太子参、木瓜、香附、大黄、丹参、泽兰;湿热蕴结证为黄芪等。⑥基于中药剂量与腹水分级的Spearman秩相关分析:发现中药剂量与腹水分级呈低度相关的中药有车前草、红花、牡蛎及川芎;中药剂量与腹水分级关系微弱或无相关的中药有黄芪、赤芍及茯苓。研究结果中无中度相关及高度相关的中药。2、晚清民国与1978年后这两个时期鼓胀治疗方法的总结晚清民国时期鼓胀治疗方法情况:(1)207个鼓胀医案治疗方法特色:本研究查阅医籍著作共49部,期刊1种。整体处方应用情况:自拟方(188)、成方加减(18)、验方(6)、民间秘方(0)。记录方名的医案有19个,出现的成方主要有六君子汤、肾气丸、理中汤、防己黄芪汤、逍遥散、三合汤、四苓散、五苓散等。治疗特色共涉及9个医案:丸剂入药煎汤;方药特色炮制;注重服药时间与服药方法;联合用中成药或配合另煎方药;配合外敷或药膳;重视生活调摄及禁忌。(2)晚清民国时期鼓胀治疗的其他方法总结大体上包括内治法、外治法及联合治疗。内治法还涉及到单味药、单方及食疗方。外治法还有敷脐疗法、药熨法、薄贴法及针灸法等。联合治疗还包括内治法与外治法间的联合,如针灸+中药法。此外,该时期医家亦十分重视鼓胀预后及禁忌。1978年后鼓胀治疗方法情况:(1)591个鼓胀医案治疗方法特色:本研究查阅医籍著作共48部,期刊93种。整体处方应用情况:自拟方(444)、成方加减(175)、验方(21)、民间秘方(2)。记录方名的医案有223个,出现的成方主要有五苓散、实脾饮、胃苓汤、理中汤、己椒苈黄丸、一贯煎、猪苓汤等。治疗特色共涉及30个医案:方药特色炮制;2个或以上成方联合应用;丸剂入药煎汤;峻下利水方常配合送服的方药;配合另煎方;注重服药时间与服药方法;常联合应用中成药;配合药膳或外敷或食疗;注意生活调摄以及饮食禁忌指导。(2)1978年后鼓胀治疗的其他方法总结主要包括内治法、外治法、心理疗法以及联合治疗。内治法还涉及到一些老中医的经验方。外治法还有辨证分型敷脐、按时辰敷脐、脐火疗法、针刺、灸法、穴位注射法、蜂疗及灌肠法等。心理疗法主要是音乐疗法、家庭护理干预以及中医辩证施护等。联合治疗主要是中医治疗方法之间的联合以及中医与西医间的联合。此外,该时期医家亦十分重视鼓胀预后及禁忌。结论:1、两个时期鼓胀证治规律总结晚清民国时期战乱频繁,民不聊生,鼓胀以肝郁脾虚证及水湿内停证为主,医家治疗时多遵“攻补兼施”,以疏肝健脾、辛开苦降、利水渗湿为主要治法,兼消食、温里、活血及清热等。治疗上注重调畅气机,通过调理脾胃气机、行气疏肝、肃降肺气、温补肾气以达到利水治鼓之目的,不仅注重“五脏气血升降”,尤以“脾胃升降”为中心。用药上以理气药、利水渗湿药为主,注重“药性升降”以及“治法中的升降”。常用药物为茯苓、泽泻、白术、猪苓、大腹皮、青皮、陈皮、白芍、木香、砂仁及鸡内金。该时期虽然西医学涌入,中西医汇通思想形成,但是中医与西医并无真正意义上的结合,治疗仍遵循传统中医“升降学说”,以“脾胃升降”为重,对后世治疗鼓胀具有一定参考作用。而1978年后社会和平、经济迅速发展、人民生活水平大大提高,但大气污染、快节奏生活及各种压力等亦随之而来,处于亚健康的人也越来越多,相应地就出现体质虚弱、因虚致病、因虚致瘀等情况。故该时期鼓胀以水湿内停证、肝脾血瘀证多见,医家治疗时仍循“攻补兼施”大法,以补虚扶正、利水渗湿、脾肝统调为主要治法,兼理气、清热、消食、温里等。治疗上注重温中补虚,通过活血化瘀、温补脾肾、滋养肝肾以达到利水治鼓之目的,不仅注重扶正,尤以“健运脾胃”为中心,并发展了中医理论,提出“五脏相关学说”。用药上以补虚药、利水渗湿药为主,注重“治脾胃”与“治肝胆”相结合。常用药物为茯苓、猪苓、泽泻、白术、大腹皮、车前子、黄芪、柴胡、当归、白芍、甘草、丹参、鳖甲及赤芍。但在用药剂量与腹水分级之间未探寻到明显关系。该时期信息技术高速发展,中医与西医在医学的各个分支领域更是全面汇通,故治疗上除了遵循传统中医“脾胃学说”理论及张锡纯脾胃思想外,还出现了中医与西医的真正交通“中西医结合”,体现在中医理论上如“五脏相关学说”的发展,这对今后临床治疗鼓胀具有一定指导作用。综上所述,鼓胀证治规律的特点可通过用药规律特点反映出来,晚清民国与1978年后医家治鼓时均遵循传统中医理论学说指导用药,但由于历史背景、经济、文化发展的不同,两个时期病例在病机变化上不同:主要体现为气滞正虚,故证型上有所差别,指导理论亦不同。然两个时期均注重脾胃,晚清民国由于战乱以郁证多见,其中肝郁常致脾虚,而1978年后环境污染、各种压力叠加、饮食作息失常故常致正虚,脾胃又为后天之本,故首当其冲。因此,虽然二者在用药指导思想上不同,但又均重脾胃,又因脾虚之因不同而同中存异。证型上,1978年后的高频证型结果与国家中医药管理局制定的行业标准《中医病证诊断疗效标准》中关于水臌的六型证候分类是一致的,同时又补充了肝郁脾虚证、脾气亏虚证以及水瘀互结证。中医理论上,1978年后在继承传统的基础上又发展了新的学说“五脏相关学说”,可见,晚清民国时期中西医汇通学说的出现对于1978年后中西医的真正结合发展起了重要的奠基作用。2、两个时期鼓胀治疗方法特色两个时期均可分为内治法、外治法以及联合治疗。联合治疗方面均有中医治法间联合应用的记载。不同点主要体现在:1978年后病例在辨治上有时会将2个或以上成方联合应用,辨治方药还包括名老中医的经验方;有秘方应用、食疗方、峻下利水方配服方药及沐足等,这可能与现代人更注重养生、食疗等有关;更重视心理情绪因素对于鼓胀病情的影响,并以研究的方式表现出来;将西医学与中医学的各种治疗方法相结合,治疗手段上多种多样,同时中医与民族医药的结合也有报道,以期达到标本同治的最佳效果。可见,一方面,1978年后传统中医学由于历史环境的变迁在具体治疗应用上产生了一些符合时代文化特征的变化;另一方面,晚清民国时期中西医汇通学说的萌生促进了中医学治疗方法在1978年后的巨大发展,使之由“单纯中医学”上升为以中医学为主体的中西医结合发展态势,方式也多种多样,而这也是中医学发展的必然趋势。3、鼓胀治疗的借鉴参考晚清民国时期是中西医理论碰撞、接轨期,而1978年后借助现代科技成果,认为补虚尤其是温补脾气是治鼓的根本策略,提出脾肝统调、重视活血化瘀、利水勿忘滋阴等新观点,在方法上将中医学与西医学结合起来,将辨证论治与辨病论治相结合、宏观辩证与微观辩证相参考,使得中医与西医在一定程度上有了真正的结合,也确有其必要性。这对今后鼓胀的临床实践及基础实验研究均有一定的借鉴或参考作用。4、特殊用药规律的发现本研究发现了一些与证型密切相关的用药,如针对水湿内停证的药物为大枣、葫芦、桂枝、黄芪、牵牛子、车前子、泽泻;针对肝脾血瘀证的药物为太子参、木瓜、香附、大黄、丹参、泽兰;针对湿热蕴结证的药物为黄芪;针对肝郁脾虚证的药物为茯苓皮、白术、白芍、柴胡:针对脾肾阳虚证的药物为附子、枸杞子、黄芪;针对肝肾阴虚证的药物为枸杞子、麦冬、山药、楮实子、薏苡仁、牡丹皮;针对肝郁气滞证的药物为柴胡;针对水瘀互结证的药物为:三棱、丹参;针对脾虚湿困证的药物为苍术、白术等。这些结果可为鼓胀的临床治疗及中药新药研发提供新的线索与启迪。


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