中医药在COPD合并肺心病患者慢病管理中的应用及评价

【摘要】：背景与目的：慢病阻塞性肺疾病(简称：慢阻肺、COPD)作为一种高发病率、高死亡率、高致残率的疾病,是全球公认的危害人类健康的慢性非感染性疾病之一,慢性肺源性心脏病是患者到疾病后期最常并发的疾病,其进一步导致了患者心肺功能的进行性下降,给患者和其家庭及社会带来了沉重的负担。如有有效的控制肺心病,是改善COPD患者预后的重要举措。虽然现在国际上已有公认的COPD合并肺心病西医治疗方案,但并不能有效的改善疾病的预后,而研究发现规范化慢病管理模式的建立能有效的延缓COPD合并肺心病患者疾病的发展,减轻患者的经济负担,提高其生存质量。中医药作为我国的传统医学,在COPD合并肺心病的慢病管理中具有极大的优势。本研究目的是充分发挥传统医学整体观及治未病的优势,运用中医药独特的养生与保健技术对COPD合并肺心病患者的慢病管理进行干预和评估,以期帮助患者掌握自我管理疾病的知识及技巧,促进和提高患者的自我管理能力和效能,降低医疗费用,从而控制整个社会的医疗成本,提高COPD合并肺心病人群的健康水平,改善其生存质量。方法：本研究采用随访研究方法,对2012年至2015年12月在广东省中医院门诊治疗及住院治疗好转后的COPD合并肺心病稳定期患者进行试验研究。将所有符合纳入标准的COPD合并肺心病患者进行登记,收集和完善一般资料(包括既往已纳入中医药慢病管理患者及新纳入患者),并将信息录入慢病管理系统。对于既往已纳入慢病管理的患者重新进行中医症候辨证,并继续给予相应的中医药干预(主要包括冬病夏治、中医药膳、中药内服、八段锦和呼吸吐纳练习),定期随访,提醒患者坚持中医药干预方案,以提高其依从性,每2-3个月进行一次相关指标的评估。对于新纳入的患者,入组前患者先接受研究者一对一时长约30分钟的COPD合并肺心病的健康宣教,告知其本研究目的和具体干预措施,教会患者八段锦和呼吸吐纳练习(呼吸操),并发给每名患者一本自制的COPD合并肺心病慢病管理小册子,以便于其长期翻阅学习。研究者每周通过电话、上门或门诊随访等方式了解新纳入的患者中医药干预情况,1个月后可调整为2周1次,前三个月平均每个月进行一次相关指标的评价,后期可改为2-3个月进行一次相关指标评价。患者按干预的第6个月、12个月、18个月、24月、30个月5个时间点,进行相关临床指标的测评,测评主要是利用健康自我评价预测指标(包括COPD合并慢性肺源性心脏病中医主症PRO量表、成人慢性阻塞性肺疾病生存质量量表(QOL表)、改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)、生活质量评价表(CAT)),以入组时采集的量表数据为基线,及时记录干预过程中每次测评的情况,以及患者整个干预过程中病情急性加重和依从性的情况,观察结束后将收集的所有数据录入数据库,统计并分析患者在中医药干预前后的相关测评指标的情况。客观地评价中医药干预对患者的临床症状及其生存质量的影响,对中医药的安全性和可行性进行评估。结果：在整个干预过程中,一共纳入患者153人,干预结束后,脱落病例34人,包括死亡14人,失访20人,健在且坚持中医药管理者119人。该119例患者中,其中纳入中医药慢病管理时间达6个月者为101人,12个月者74人,18个月者63人,24个月者44人,30个月者20人,36个月者1人。在干预措施的选择上,患者更倾向于中医药膳、中药内服和呼吸吐纳练习。153名患者中,其中选择冬病夏治者(天灸)28人,占18.3%；坚持中药内服者130人,占85%；中医药膳患者有143人,占93.5%；呼吸吐纳练习者有140人,占91.5%；八段锦锻炼者65人,占42.5%。对健在且坚持中医药干预的119例患者干预结束后前后相关指标及干预第6个月、第12个月、第18个月、第24个月、第30个月为时间点进行阶段性指标测评统计分析提示：1.中医药干预第6个月,患者的CAT、 mMRC、 PRO、 TMS、日常生活、社会生活、抑郁及焦虑心理指标均值较干预前均有所下降,经配对t检验后提示CAT、PRO、 TMS、日常生活、抑郁和焦虑心理的差异有统计学意义(P0.05)；而mMRC、社会生活指标差异无统计学意义(P＞0.05)；结果提示6个月的中医药干预对患者的中医症候、生存质量、日常生活、焦虑心理和抑郁心理状态有所改善,而患者的呼吸困难程度及社会生活状况改善不明显。2.中医药干预第12个月,患者的CAT、 PRO、 TMS、日常生活、社会生活、焦虑心理各项指标均值较干预前均有所下降,经配对t检验后CAT、PRO、焦虑心理的差异有统计学意义(P0.05)；而TMS、日常和社会生活的差异无统计学意义(P＞0.05)；中医药干预后mMRC指标的均值较前有所升高,经配对t检验差异无统计学意义(P＞0.05)；数据分析提示12个月的中医药干预可有效改善患者的中医症候、生存质量和焦虑心理状态。3.中医药干预第18个月,患者的CAT、 PRO、 TMS、日常生活和焦虑心理指标均值较干预前均有所下降,经配对t检验后提示PRO、TMS、日常生活和焦虑心理指标的差异有统计学意义(P0.05)；而CAT差异无统计学意义(P＞0.05)；中医药干预后患者的mMR、指标的均值与干预前相同,社会生活指标较干预前升高0.02,经配对t检验后提示差异无统计学意义(P＞0.05)；患者的抑郁心理指标较中医药干预前升高0.19,经检验后提示差异有统计学意义(P＜0.05)。结果提示经过18个月的中医药干预后,患者的中医症候、临床症状、日常生活、焦虑心理及生存质量较干预前均有所改善,但抑郁心理改善不明显。4.经中医药干预第24个月,患者的CAT、 PRO、 TMS、日常生活和抑郁心理指标均值较干预前均有所下降,经配对t检验CAT、PRO、 TMS差异有统计学意义(P0.05)；而日常生活和抑郁心理指标差异无统计学意义(P0.05)。患者的mMRC、焦虑心理指标的均值较干预前升高,经检验后差异无统计学意义(P0.05)。结果提示经过24个月的中医药干预管理,患者的中医症候和生存质量均有所改善。5.患者经30个月中医药干预后,其CAT、mMRC、 PRO、 TMS、日常生活、社会生活、抑郁心理和焦虑心理指标均值较干预前均有所下降,经检验后PR0、TMS、焦虑心理指标差异有统计学意义(P＜0.05)；而CAT、 mMRC、日常生活、社会生活及抑郁心理指标差异无统计学意义(P0.05)。结果提示30个月的中医药干预,对患者的中医症状、生存质量及焦虑心理状态有所改善。6.将健在的119例患者进行自身前后相关指标的对比提示,患者的PRO、CAT、mMRC、 TMS、日常生活及焦虑心理指标较干预前均有所下降,经配对t检验提示差异具有统计学意义(P＜0.05)；患者抑郁心理评分均值较干预前有所下降、社会生活评分均值和干预前相等,经配对t检验提示差异无统计学意义(P＞0.05)。结果提示中医药干预对患者的中医症候、日常生活、焦虑心理及整体生存质量均有所改善。7.经重复测量方差分析提示患者在入组时、干预第6个月、干预第12个月、干预第18个月、干预第24个月、干预第30个月共6个时点进行比较,CAT、mMRC TMS、日常生活、社会生活、焦虑心理得分差异无统计学意义(P＞0.05)；而PRO和抑郁心理指标得分差异有统计学意义(P.05)。对患者的PRO及抑郁心理指标进行不同时点间的配对比较发现,患者入组时与干预第30个月、干预第6个月与干预第30个月、干预第12个月与干预第30个月、干预第18个月与干预第30个月、干预第24个月与干预第30个月的PRO指标差异有统计学意义(P.05)。而患者入组时与干预第6个月、干预第6个月与干预第18个月、干预第12个月与干预第18个月、干预第18个月与干预第30个月、干预第24个月与干预第30个月时抑郁心理指标差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：本研究通过对中医药干预后患者相关临床评价指标的分析提示,中医药能有效改盖COPD 并肺心病患者的中医症候和临床症状,提高患者整体生存质量,对其日常生活、社会生活、抑郁和焦虑心理状态均有不同程度的改善,值得在临床推广。