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《广州中医药大学》 2018年
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复合医保支付方式的控费机理与效果研究

龙文磊  
【摘要】:目的:阐述国内医疗保险控费的研究背景,分析国内外医保支付方式与控费研究现状,探讨构建一套合理的医疗保险控费的机制,最终对广州市的复合医保支付方式控费效果进行评价,并提出合理的建议与对策。方法:采用文献分析法,查询期刊、学位论文、报纸、国内外卫生相关的政策法规条例文件,着重于查阅医疗保险的支付方式的控费机制研究与不同医疗保险支付方式的效果等相关文献;利用系统论构建医疗保险控费的机理,并且探讨复合式支付方式的路径;对广州市的门诊费用、住院费用以及门诊服务质量的指标进行描述统计分析与两个独立样本t检验。结果:1.复合医保支付方式的控费机理就是改变医保经办机构对医疗机构的补偿形式,将原来医院的按实际发生额支付形式变为按一定标准进行预付,主要是使用不同形式的预付制医保支付方式进行医保费用支付,对医疗机构的收入补偿进行限制,在一定程度上限制了医疗机构的诱导需求,从而能够控制不合理的医疗费用的产生。2.广州市实行复合式医保支付方式改革后,公立医院门急诊均次费用及总费用增长率出现了明显下降的现象,每一出院者平均费用在改革后出现了下降,但是改革前后的变动幅度不大。改革前后的各指标费用差异具有统计学意义(P0.05),不过在之后又有一定的反弹。3.民营医院的控费体现地不明显,各费用指标数值的波动幅度很大,门急诊均次费用每一出院者平均费用前后差异P0.05,不具有统计学意义。另外民营医院的总费用与总收入相对于公立医院少很多。4.医疗服务质量和服务效率相对于改革前有所改进,且统计学检验具有统计学意义。5.主要的医疗费用风险承担方由患者转移到医疗机构。结论:由于目前我国不具备全面实施DRGs的技术和社会条件,所以应该先推行预付制为主的复合式医保支付方式,但复合式的医保支付方式也存在着不少问题,未来还是要逐步过渡到全面使用DRGs的支付方式上来。为此提出几个建议:一是完善总额控预付制,继续探索复合式医保支付模式,当前需要继续讲总额预付制的管理精细化,并探索不同的支付方式的复合;二是推行按成本核算制度,加快临床路径探索,使医院以成本为中心,形成成本控制意识,加快临床路径探索,为推行DRGs支付方式打下基础;三是以医疗保险改革为主导,促进“三医联动”,医改的过程中不能撇下医疗、医药、医保任何一方,要将三方统一起来,促进三医联动,全体完善医疗体系。
【学位授予单位】:广州中医药大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2018
【分类号】:R197.1;F842.684

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