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肝硬化中医证候及临床用药相关文献之计量学探讨

张廷坚  
【摘要】: 【研究背景】 肝硬化患者男性居多,男女比例为2.2~18∶1。可能与男性自身免疫功能、生活方式和饮食卫生、接触人员广泛等因素有关。职业分布以工人最多,占43.3%,其次为农民占20.1%。说明肝硬化与生活条件、营养状况及自我保健意识的强弱、文化水平的高低有一定关系,发病高峰以41~60岁占绝大多数,近六成。 肝硬化病因较多,诱因复杂,其中以肝炎后肝硬化最多,在大陆地区平均约占六成以上,且主要由乙型肝炎所致,故要降低肝硬化发病率,首先应做好乙型肝炎防治工作。随着人们生活水平提高及人与人之间交往日益频繁,大陆地区饮酒者也逐渐增多,台湾地区酒精性肝硬化与地区别有极大的关系,一般以花莲台东等地区病患数较高,其次为屏东等山地部落,都会区又居其次,这里所谓的都会区包括大台北以及高雄市等台湾的重点都市,另就台湾地区酒精性肝硬化地理区分布而言,呈现南多北少的局面。相关资料,请详见本文附录。此外对胆汁性肝硬化也要提高警惕性,根据此次文献调查:由胆汁淤积引起者约占百分之七上下,临床上要重视各种原因所致胆汁淤积的早期治疗。由药物或化学毒物引起的肝硬化约占在有明显诱因的肝硬化百分之五左右,因此临床医生用药宜少而精,对原有肝病患者更不能滥用药物;另外如不可避免接触化学毒物时也应严格采取防护措施,以尽量减少对肝的损害。此次文献研究分析许多病例,可看出肝硬化发病还与许多诱因密切相关,可查到明显诱因者约占整体的三分之二强。故预防本病应强化自我保健意识,保持良好的情绪和精神状况,避免各种诱发因素。 肝硬化临床表现缺乏特征性,通常以乏力、腹胀及厌食最常见,因此临床上对有上述症状者,除考虑胃肠道疾病外,应想到本病的可能,必要时应进一步做针对性检查以确定诊断。只有早期诊断,及时治疗,才能有效地防止病情恶化,终止肝纤维化等损害。其并发症以上消化道出血最多见,约近四成,因此对肝硬化患者应注意上消化道出血的防治。肝硬化病死率较高,病死率约为一成上下。年龄在50岁以上者所占比例较大,约近七成。可见影响肝硬化的预后,除治疗是否及时、病情严重程度、肝脏贮备能力外,年龄也是一个独立因素。 【目的及意义】 本文搜集了大陆地区近十年肝硬化相关的论文,在数理逻辑计量诊断的基础上,为肝硬化中医宏观辨证提供数理统计上的依据,对提高中医诊断肝硬化证候的水平,促进肝硬化中医证候诊断的规范化、定量化和标准化有一定意义,且有利于中西医学的沟通和交流。并期盼在这些论文的基础上,探讨肝硬化常见证候的计量诊断,初步实现肝硬化常见证候的定量诊断;探讨中医治疗肝硬化的用药规律。为临床和科研组方用药及专病专证治疗肝硬化提供了客观依据及理论基础。使得肝硬化的微观辨证和“证”的实质研究建立在更为严谨的科学基础上。 更欲将证候的量化研究方法带入一个新的领域。 【研究内容和方法】 通过中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc)使用计算机以“肝硬化、辨证施治、辨证分型、病案举例、典型病例”关键词为检索途径,检索1994-2006年2月间的文献题录,获得目标文献,再从目标文献和综述类文献所列的参考文献中进行追踪查寻,共检出文献题录10706条。通过重庆维普咨询有限公司中文科技期刊全文数据库(医药卫生部分)根据上述10706条题录计算机检索中文全文,计算机检索未找到的再通过广州中医药大学图书馆馆藏过刊合订本手工检索:其次通过广州中医药大学图书馆馆藏图书,按中图分类号8575(肝硬化),检索名老中医治疗肝硬化的专着。按文献入选及排除标准进行筛选,共筛选出符合标准的文献373篇(作者来自18个省市自治区)及部分名老中医治疗肝硬化专着11本,其中肝硬化病案共604例。其中肝炎后肝硬化569例,酒精性肝硬化11例,血吸虫性肝硬化19例,胆汁性肝硬化4例,心源性肝硬化1例,药物性肝硬化1例。 本课题主要运用频率、排序、Logistic逐步回归分析、最大似然法模型。统计是一门被运用资料采矿技术的人所广为运用的一个重要的理论基础,现在人们已经将统计工具运用在日常生活中。本研究采用logistic回归分析方法对相关因素进行了筛选,确定了常见证候的相关因素;然后采用运用最大似然法建立了肝硬化常见证候的计量诊断表、当代大家用方遣药规律。并根据试验性诊断的评价原则,对建立的计量诊断表进行了回顾性检验,结果显示其具有较高的敏感度、特异度、准确度、阳性似然比及阴性似然比,说明此量化标准与黄金标准(专家的诊断标准)有较高的一致性。 【研究成果及结论】 本文所建立的6个计量诊断表,可独立诊断,亦可随机组合,具有可计量性、可重复性、可操作性及简便易行的特点,亦为开展肝硬化的多中心、大协作深入研究及临床学术交流奠定了基础。本项研究在中医疾病证候规范的研究方面是一个有益的尝试和良好开端,证实了中医的病及证是可以进行规范化和计量化的。初步得出肝硬化的中医辨证分型方案,为其临床诊断提供了一个较好的模式。但其研究方法尚须改进,并须得到进步临床验证。 为探索中医治疗肝硬化的用药规律,对562首治疗肝硬化复方中313味中药进行研究,发现治疗肝硬化所用的药模拟较集中在补气、利水消肿、理气、活血调经、补阴和补血类,而清热凉血药、消食药和化湿药的使用率也较高;高频次药物功效中,出现频次较多的依次为具有利水渗湿、活血化瘀、健脾胃、行气、补气、补肝肾等作用的药物;其中常用中药有:茯苓、白术、丹参、黄芪、泽泻、鳖甲、当归、大腹皮、柴胡、猪苓、赤芍、甘草等;得到肝硬化常见证型的用药。中医药治疗肝硬化前景广阔,探讨其用药规律有积极意义,为治疗肝硬化的新药开发,尤其相关中药新药研制及临床应用指导原则的制定提供了依据。若借助现代科技手段,对治疗肝硬化应用频次较高、疗效好、重复率高的方药进行临床和实验研究,从而开发出疗效理想、具有可重复率、中西医工作者乐于应用、患者喜于接受的新方剂、新剂型、新成药,无疑将带来巨大的社会效益和经济效益。 本研究具有以下特点:(1)体现中医病证相关特点,抓主要矛盾与分析病机相结合,首先西医辨病,明确疾病的诊断,把握疾病的总体病变,在此基础上再进行中医辨证,发挥中医个体化治疗的优势。以病统证,才能使证的广泛性因病的特异性而得到深层次的认知。病证结合是现代中西医结合研究在辨证论治基础上提出的新的治疗模式,病证结合研究更能从疾病的整个发展过程中正确把握证的本质。(2)采用文献学方法,借鉴流行病学研究方法,合理应用数理统计。(3)从药用功效、高频次用药、低频次用药、常见证型用药、用药特点,多种角度探讨肝硬化的用药规律。


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